CGF预防下颌低位阻生智齿拔除术后并发症的临床研究*

陈 勇，刘朝祥，高思继

(遵义市红花岗区口腔医院口腔外科，贵州 遵义 563000)

第三磨牙也称为“智齿”，是口腔中最后萌出的一颗牙齿，随着人类不断进化及食物结构、精细程度的不断改变，颌骨退化早于牙退化，致使第三磨牙不能萌出或不能完全萌出，形成阻生[1]。下颌第三磨牙位于下颌体后部及下颌支交界处，更易出现阻生，导致冠周炎、龋坏、牙槽骨、邻牙牙根吸收的发生。第三磨牙拔除术是最有效的治疗手段，但由于解剖关系及手术区域暴露不全等原因第三磨牙拔除手术难度较大，特别是完全埋伏的下颌第三磨牙比邻重要的神经血管及组织，术后易造成出血、疼痛、感染、干槽症等并发症的发生。浓缩生长因子(CGF)是最新一代血小板制品，含有大量生长因子及多种纤维蛋白，能高效促进口腔软组织生长及提高软硬组织愈合质量[2]。本研究在拔除低位阻生的下颌第三磨牙后填入CGF，观察了术后出血、疼痛、感染、干槽症等并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2020年3月至2021年7月在本院口腔颌面外科行下颌第三磨牙拔除术的患者211例，其中男87例，女124例；年龄18～50岁，平均(28.89±8.02)岁。采用随机余数法(首位就诊本院口腔外科患者从随机数字表里抽取一个数字)，随后就诊的患者依次在随机数字表里取一个数字，每个随机数字除以2，若无余数，编入研究组(111例)，若有余数(余数为1)编入空白组(100例)。研究组患者中男51例，女60例；平均(29.69±8.40)岁。空白组患者中男48例，女52例；平均(27.99±7.47)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.1.2纳入标准 (1)有下颌第三磨牙拔牙适应证；(2)曲面体层片或锥形CT检查诊断为低位阻生的下颌第三磨牙；(3)对术后出血、疼痛、感染等具有完全判断能力；(4)对本研究知情同意并签署手术知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)有拔牙禁忌证；(2)近1周内有下颌智齿冠周炎发作史；(3)近1周内服用抗生素及其他抗凝血、精神病类药物。

1.2方法

1.2.1术前准备 详细询问病史，排除拔牙禁忌证，认真进行体格检查及辅助检查，充分分析拔牙阻力，制定手术计划。

1.2.2术前CGF制备 采用一次性静脉血样采集容器(10 mL)2支(鑫乐，中国)采集2组患者肘部静脉血，每支各8～10 mL，立即放入低速离心机ZJ-LX-I(天津焯晶，中国)离心管中启动离心机，设置CGF制备模式，离心旋转15 min后见静脉采集容器中静脉血分为上中下3层，上层为血清，中层为CGF胶状物，下层为破碎的红细胞。

1.2.3手术方法 2组患者下颌第三磨牙均由同一名医师拔除。具体操作：常规消毒铺巾，以盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液(赛谱敦，法国)行患侧下齿槽神经、舌神经、颊长神经阻滞麻醉辅以局部浸润麻醉，待麻醉显效后沿患侧下颌升支前缘切牙牙龈(必要时切口延长至下颌第二磨牙颊侧牙龈)，翻瓣、去骨、分牙、拔除患牙、彻底搔刮牙槽窝，术后采用生理盐水冲洗牙槽窝，研究组填入CGF胶冻物，局部缝合；空白组拔牙创后直接缝合，局部压迫止血30 min。拔牙术后按常规医嘱处理。

1.2.4观察指标及判定标准 拔牙术后30 min观察2组患者拔牙创出血情况，术后第1、3天，术后1周复诊，观察记录2组患者拔牙术后疼痛、感染、干槽症等并发症发生情况。

1.2.4.1拔牙术后30 min拔牙创出血[3](1)出血Ⅰ°：小部分消毒棉球被血液浸湿，拔牙创内形成血凝块，无血液渗出，唾液中混有少量血丝或无血丝；(2)出血Ⅱ°：部分棉球被血液浸湿，拔牙创内少量血凝块，有活动血渗出，唾液中混有大量血丝；(3)出血Ⅲ°：棉球被血液浸透，取出棉球后拔牙创内有血液涌出，唾液中混有大量血凝块。出血率=(出血Ⅱ°例数+出血Ⅲ°例数)/总例数×100%。

1.2.4.2术后疼痛[4]疼痛0°为无明显疼痛或只有短暂轻微疼痛，24 h后无疼痛；疼痛Ⅰ°为轻度疼痛，一般不需服用止痛类药物；疼痛Ⅱ°为间歇性中度疼痛，一般服用止痛药后可缓解，不影响睡眠；疼痛Ⅲ°为持续性重度疼痛，服用止痛药不能缓解且影响睡眠。疼痛率=(疼痛Ⅱ°例数+疼痛Ⅲ°例数)/总例数×100%。

1.2.4.3术后拔牙创感染[4]感染0°为拔牙创无炎性分泌物；感染Ⅰ°为拔牙创内未见或少量炎性分泌物，软组织轻度红肿，张口不受限；感染Ⅱ°为拔牙创有较多的炎性分泌物，软组织红肿明显，伴有张口受限。感染率=(感染Ⅰ°例数+感染Ⅱ°例数)/总例数×100%。

1.2.4.4干槽症 拔牙术后2～3 d拔牙创出现剧烈的自发疼痛、放散痛，服用止痛药无明显疗效，检查牙槽窝见牙槽窝空虚，少量异常血凝块或无血凝块，牙槽骨壁外露，创口呈灰白色，闻及腐败性气味，探痛明显，区域淋巴结可肿大、疼痛。0°为无干槽症发生；Ⅰ°为发生干槽症。

1.2.5随访情况 研究组收集完整病例107例，失访4例；空白组收集完整病例95例，失访5例。

2 结 果

2.12组患者拔牙术后30 min拔牙创出血情况比较 研究组患者拔牙术后30 min拔牙创出血率明显低于空白组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者拔牙术后30 min拔牙创出血情况比较

2.22组患者拔牙术后第1、3天拔牙创疼痛情况比较 研究组患者拔牙术后第1、3天拔牙创疼痛率均明显低于空白组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者拔牙术后第1、3天拔牙创疼痛情况比较

2.32组患者拔牙术后拔牙创感染情况比较 研究组患者拔牙术后拔牙创感染率明显低于空白组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者拔牙术后拔牙创感染情况比较

2.42组患者拔牙术后拔牙创干槽症发生情况比较 研究组建筑拔牙术后干槽症发生率明显低于空白组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者拔牙术后拔牙创干槽症发生情况比较

3 讨 论

阻生牙拔除术是牙槽外科常见手术之一，下颌第三磨牙由于特殊的解剖关系及术区暴露不全等原因增加了手术难度，术后易导致拔牙创出血、疼痛，感染、干槽症等并发症的发生，从而在拔牙术后的最初一段时间降低了患者的生活质量。如何降低术后并发症的发生大量学者对其进行了一系列研究，如手术前后使用漱口水含漱或口服抗生素或在术后拔牙创内置入各种药物以降低拔牙术后并发症的发生。DODSON[5]通过询证医学分析结果显示，在拔牙前后让患者使用洗必泰含漱及拔牙术后在拔牙窝内置入洗必泰明胶可有效降低干槽症发生率，但对术后出血及疼痛无明显疗效。有学者认为，拔牙前后服用抗生素并不能有效降低拔牙术后局部感染率[6]。目前，多数临床医师倾向于在拔牙创填入明胶海绵、胶原蛋白海绵、血细胞制品等填塞剂以降低拔牙术后并发症发生率。有研究表明，在拔牙创填入明胶海绵、胶原蛋白海绵均能有效降低拔牙创并发症发生率[7-8]。然而无论是碘仿纱条、洗必泰凝胶，还是明胶海绵、胶原蛋白海绵均为异体生物制剂，可能存在发生免疫排斥、过敏反应的风险，远期疗效值得进一步研究。随着医学研究的深入，自体血液制品在口腔中应用普遍。

1984年有学者将自体血进行离心后得到富血小板血浆(PRP)是初期的血小板浓缩制品，其内含大量生长因子，在体内应用时能有效促进软组织的愈合，然而PRP在制备过程中需加入牛凝酶等异体抗凝剂，存在发生免疫排斥或过敏反应的风险，且制备复杂且无相关标准，从而限制了PRP的发展[9]。富血小板纤维蛋白(PRF)是通过标准化恒速离心制备的第2代血小板浓缩制品，不加凝血酶等异体抗凝剂，避免了免疫排斥、过敏反应的发生，但单一的离心转速使PRF中生长因子含量较低，且在体内不能长时间稳定地释放生长因子[10]。

CGF是2006年SACCO采用差速离心机制备出的最先一代血小板浓缩制品，CGF中不添加凝血酶及氧化钙，避免了免疫源性，且操作简单，节省成本与时间[11-12]。CGF在差速离心过程中使血小板α粒子大量释放，包含了多种生长因子，如血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子等，由于离心转速的差异使CGF中的纤维蛋白比PRF中的纤维蛋白更大、更密且含量更多，大量纤维蛋白意味着可释放大量PDGF，诱导巨噬细胞促进炎性反应；同时，CGF释放干细胞、单核细胞迁移至创面，增殖、分化形成巨噬细胞刺激产生更多的PDGF、成纤维细胞生长因子，从而促进肉芽组织的形成和生长，并且相较于PRF在机体内较早的释放生长因子，CGF在机体内能长时间释放生长因子，有效保护和促进创面愈合[13-14]。

根据PELL和GREGORY对下颌第三磨牙的分类[15]，本研究纳入低位阻生型下颌第三磨牙患者211例，观察了拔牙术后出血(30 min)、疼痛、感染、干槽症发生情况，结果显示，CGF组患者拔牙术后拔牙创出血率，以及术后第1、3天拔牙创疼痛率均低于空白组，并且拔牙术后拔牙创感染率、干槽症发生率也均低于空白组。与任道普等[16]和龚仁国等[17]研究结果相似。

低位阻生型下颌第三磨牙比邻重要的神经血管，加之术区暴露不足手术难度较大，术后需对位缝合牙龈，若缝合不当可导致术后牙龈出血，若缝合过严密又导致局部引流不畅，术后局部肿痛严重，甚至引发感染。拔牙术后在拔牙创置入胶冻状CGF既能有效防止拔牙创出血，释放多种生长因子促进软组织的愈合、骨细胞的生长、骨组织的改建[18]，同时，CGF能覆盖整个拔牙创，且CGF中纤维蛋白降解缓慢能维持一定的形态使拔牙创能在较长一段时间内与外界隔离，减少外界因素的刺激[12]；未填入CGF的拔牙创内血凝块充盈整个拔牙创，但血凝块容易脱落，使拔牙创直接暴露在口腔中更容易受到外界因素的刺激,增加了发生并发症的概率。

干槽症是拔牙术后较为严重的并发症之一，可发生在任何拔牙创，发生率为5%～30%。目前，发生干槽症的病因尚不明确，与创伤大小、拔牙时间密切相关，同时，与拔牙窝残留骨或牙碎片、口腔卫生、吸烟等因素相关[19-20]。本研究中研究组患者中出现干槽症4例，空白组患者中出现干槽症11例，其中男10例，女5例。15例患者口腔卫生均较差，术后未按医嘱保持口腔卫生，表明拔牙后干槽症的发生也可能与当地居民口腔卫生习惯相关。

本研究仅纳入了下颌低位阻生第三磨牙作为以及对象，尽可能地避免多因素变量，并且对拔牙创行缝合处理，患者有较高的依从性，降低了患者失访率。然而本以及并未观察CGF在拔牙术后的远期疗效，因此，CGF在促进拔牙创骨组织的生长及改建等方面的疗效尚需进行大量的临床研究。

综上所述，CGF结合了第1代及第2代血小板浓缩制品的优点，作为一种良好的拔牙创填塞剂，CGF能有效降低下颌第三磨牙拔除后拔牙创出血、疼痛、感染、干槽症等并发症发生率，特别是针对低位阻生的下颌第三磨牙的疗效更甚，值得临床推广应用。