社区轻度认知障碍患者的疾病认知度研究进展

张 敏 综述，高 松，陆 媛 审校

(1.同济大学医学院全科医学系，上海 200090；2.同济大学附属杨浦医院全科医学科，上海 200090； 3.上海市全科医学与社区卫生发展研究中心，上海 200090)

轻度认知障碍(MCI)是介于正常老化和痴呆之间的一种临床状态，指有记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍，但个体的日常生活功能未受影响[1]。随着人口老龄化的发展，其对生活的影响也越来越受到重视。认知障碍不仅是社区常见的慢性病，其社会成本已相当于癌症、心脏病和中风的成本总和[2]，不仅对患病个体，对其照料者和社会均形成了明显的负担。有研究表明，我国认知障碍患者数已居世界第一[3]。我国55岁以上居民MCI患病率为12.2%[4]，上海市更是高达18.7%[5]，而且MCI一旦诊断将快速进展为痴呆。而早期发现MCI患者并进行合理干预，其向正常认知的逆转率可高达24.0%[6]。

以往多项对居民有关认知障碍相关知识了解程度的研究表明，人们对认知障碍疾病知识的掌握存在明显不足，但很多被调查者认为，认知障碍是可预防的。疾病认知是人们基于个人知识经验及外部社会环境信息对疾病持有的一种疾病信念，其在个体疾病管理行为导向中具有关键作用，会直接影响个体对疾病的情绪反应及应对行为。疾病认知度较差者就诊意愿和疾病自我管理能力可能更低。

在对MCI早期筛查和干预中患者具有决定性作用。因此，有必要对MCI患者进行进一步调查，了解其疾病认知度，分析其影响因素并提出建议，进而提高就诊率，减轻家庭及社会负担。现将MCI患者的疾病认知进行综述，旨在为今后进一步改进MCI社区宣教方式及提高疾病就诊率提供借鉴。

1 MCI患者对疾病认知不佳

MCI患者对疾病相关知识的认知情况不佳，主要表现在对MCI疾病相关知识包括其基本概念、疾病危险因素、临床表现与转归、治疗及预防措施等方面。

1.1疾病基本概念理解有偏差 MCI包括记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍，其临床表现具有隐匿性，往往与老年人的正常衰老过程难以区分，使老年人在日常生活中难以察觉，但其有着极高的向痴呆转化的风险[7]。 国外有研究表明，44.9%的全科医师表示没有听说过MCI[8]。我国中老年居民对认知障碍(老年痴呆/认知症/阿尔茨海默病)概念的了解程度也较低[9]，且很多MCI患者对MCI存在错误的认知，社区老年人普遍认为，MCI是衰老过程中的自然现象[10]，其照料者也将认知、行为障碍等归结为正常衰老，带患者就诊的比例低。

1.2疾病危险因素知晓率较低 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、抑郁症、吸烟、高龄、低文化水平、女性、未婚或离异等均是发生MCI的高危因素[11-12]。公众对认知障碍遗传危险因素的了解较好，但对可改变危险因素的了解却很少[13-14]。MCI患者对高血压、糖尿病、高血脂等危险因素的知晓率仅为24.2%，对睡眠障碍、肥胖等危险因素的知晓率为38.7%[15]，只有39.0%的受访者认为吸烟是发生认知障碍的危险因素[16]。

1.3疾病临床表现与转归了解较片面 许多患者不清楚MCI有怎样的临床表现[17]，对MCI的了解只停留于记忆功能减退这一层面，而对认知功能障碍早期也会表现为情绪或行为异常的知晓率不足一半[15]。石义容[15]对武汉市某街道248例老年MCI患者的知-信-行的研究发现，患者记忆功能减退、语言表达能力降低、计算力/理解力/注意力下降、情绪或行为异常变化等早期症状的总体知晓率分别为91.9%、83.9%、69.4%、46.0%。可能与MCI患者的情绪行为异常变化不明显、与健康老年人由于年龄原因出现的心理行为相似有关。患者对疾病转归的了解也欠佳，只有31.9%的被调查者知道MCI患者是老年痴呆的高危人群[18]。对MCI的3种转归(保持现有认知状态、转为痴呆、转为正常认知)的总体知晓率仅为37.9%[15]。

1.4防治知识掌握不全面 规律的运动锻炼、有氧运动、参加集体活动、充足的睡眠时间、阅读、动脑学习、动笔写字等均可有效延缓认知障碍的发展，包含充足营养素的日常饮食也与老年人良好的认知功能表现有关[19-20]。而人们对于多进食维生素B、C、E，以及卵磷脂、不饱和脂肪酸、微量元素等良好的饮食方式可防治MCI的认知度较低，仅为37.1%[15]。某地区中老年人对自己所在区县城市开设记忆门诊的医疗机构知晓率仅为19.03%[9]。提示我国社区老年人掌握认知障碍相关健康知识的薄弱环节主要在疾病早期预防、识别及疾病应对方法等方面。

2 患者疾病认知不佳的原因

社区MCI患者在具体的疾病认知度方面受多个层面的影响，包括患者的家属及照顾者、医务人员、组织机构及患者自身等。

2.1患者的家属及照顾者 目前，我国社区老年患者的照顾者多为其配偶及子女，配偶因年纪大等原因对患者的照顾不能做到面面俱到，其子女中独生子女较多，平时工作繁忙无法提供充足的时间照顾患者。绝大多数照顾者表示希望得到医疗机构或社区卫生服务机构的帮助[21]。而且由于此疾病的长期性，照顾此类患者也是一个漫长的阶段，长期家庭照顾者的负担严重，常引发身心疾病，导致其生活质量降低，严重者甚至发生抑郁自杀[22]。MCI存在隐匿性，早期症状不明显，不易被照顾者发觉。有研究表明，部分患者的家属对认知障碍疾病不重视，缺乏认知障碍相关知识，忽略了疾病的早期干预[23]。身心负担重、疾病的隐匿性、疾病认知不足等使患者的家属及照顾者对患者的干预积极性不高，无法为患者提供相应的疾病知识支持和全面的照顾支持，若患者自身配合度不高将进一步加重患者的家属及照顾者的身心负担。

2.2医务人员 许多卫生服务专业人员，甚至是受过诊治认知障碍等疾病培训的临床医师也对认知障碍有误解，常认为其是衰老的正常部分。有研究发现，社区医师对认知障碍的定义、临床表现、检查方法、转诊等知识的整体了解情况较差，专科临床经验不足[24]。疾病污名化也是阻碍全科医师积极、主动诊断认知障碍的一个重要因素。作为患者“守门人”的基层医务人员，其知识技能、服务质量直接影响患者的就诊体验，其相关知识水平差，无法为患者提供相应的医疗服务。在MCI患者本身自我效能感缺乏的情况下社区医师也很难积极、主动地了解相关疾病知识与诊疗技能。

2.3组织机构 现阶段我国医疗服务模式存在许多困难和矛盾，如缺乏统一、完善的社区卫生服务质量考核、评估体系；全科医师首诊制度尚未建立，多年的就医习惯使患者倾向于选择综合性医院等。有研究发现，农村中老年慢性病患者更易选择县级及以上医院就诊，而不是乡镇卫生院[25]。乡镇卫生院及社区服务中心等初级医疗机构医务人员是患者的“守门人”，本应全面掌握患者疾病的第一手资料，但目前慢病管理重点未转移到初级医疗机构。虽然目前已有相关研究对MCI管理体系进行了探索，如基于医共体平台对MCI患者实行三级预防诊疗[26]、设置认知障碍管理组[27]、医养结合模式[28]、医院-社区联动下MCI照护模式[29]等，但制定重要政策前需进行细致的调研，疾病防治管理体系的完善也要经历长期多方面探讨，具体落实到社区患者层面更是需要时间和精力。

2.4MCI患者 由于生理、心理等方面的特点，男性与女性对该疾病的认识水平有不同程度的差异，且对健康管理方面的需求也有所不同。有调查结果显示，相对于中老年男性，女性疾病认识水平较低[15]。女性人群对增加记忆检查的需求更高。镇雪婷等[30]发现，MCI患者认知管理依从性存在性别差异，并建议医务人员根据性别特征为MCI个体选定适应的认知管理项目。相关研究表明，独居、很少参加社区活动的MCI患者的疾病认知度较低，此类患者对疾病的病耻感强烈，对疾病诊断的态度较消极[15]。相比独居老人，非独居老人对提升躯体健康的需求更强烈，独居、离异均会影响MCI个体参与认知管理的积极性。不同性别、生活环境的患者对疾病有不同程度的认知。患者自身对其健康状况关注度最高，但由于社区MCI患者疾病认知度不佳，造成其就诊率并不高。应着力进行相关知识的宣传，提高MCI患者的疾病认知度，促进其积极、主动地参与到自身的健康管理中。

3 应对措施

认知障碍的疾病管理需患者的家属及照顾者、医务人员、组织机构、患者自身的共同努力，而患者自身在其中具有决定性作用。患者的家属及照顾者身心负担重、医务人员疾病相关知识掌握欠缺、政策措施尚不完善，如何提高患者自身对疾病的认知度、提高其就诊率，进而预防、延缓疾病发展是目前认知障碍疾病综合管理的关键。

3.1减轻患者家属及照顾者的负担，为患者提供优质照顾 患者的家属的疾病认知水平在一定程度上影响其照顾质量[31]，为社区MCI患者的家庭照顾者提供长期有效帮助，包括知识与技巧指导、开展多元化的社会支持、加强其社会支持方面的情感体验可有效缓解其照顾压力[32]。完善患者的家庭照顾者网络信息服务、促进患者的家属之间的相互交流可减轻其精神压力，为患者提供更优质的照顾。纽曼健康系统模式、认知行为干预[33]均可改善患者的照顾者的情绪状态，促进应对方式向积极的方向发展，使患者在一个良性循环的模式中有质量地生活。通过为患者的家属及照顾者提供知识指导、社会支持，帮助其减轻心理及经济负担，以期为患者提供更优质的照顾。

3.2培养高质量医务工作者，为患者提供专业支持 相关研究表明，医务人员对认知障碍知识的掌握情况并不理想[24]。医学科学在不断向前发展，医学工作者也需不断地学习，医务人员的继续教育有其必要性和重要性。对社区医务人员进行强化培训可在一定程度上改善社区医师对认知障碍患者的态度，提高认知障碍筛查率[34]。有研究表明，对社区医师的教育支持应集中于流行病学知识、认知障碍行为问题的诊断和管理、提高全科医师诊疗素质，以及加强社区医师MCI疾病管理的考核、评估，完善奖惩措施等可提高其疾病管理的积极性。因此，为改善认知障碍的早期发现和管理，在对全科医师进行培训和教育方面仍有许多工作要做。医务人员在充分掌握认知障碍疾病相关知识的情况下才能为患者提供专业支持，在基层医疗服务层面加强MCI疾病知识的传播与普及，通过多层次、多维度的健康教育使MCI患者意识到参与认知管理的必要性，重建合理的疾病认知结构[30]。

3.3探索合理的疾病管理模式，为患者提供政策保障 目前，我国社区医疗卫生服务尚处于发展阶段，慢性病预防及管理已纳入我国基层公共卫生服务工作的范围内，且已形成较为成熟的管理模式，而与高血压、糖尿病等慢性病比较，认知障碍的管理仍有很大的提升空间，其在社区慢性病管理中的科学性与健康教育强度尚有待于加强[35]。建议对基层医务人员进行系统化培训、鼓励其积极开展社区认知障碍筛查义诊，丰富记忆门诊宣传渠道及方法，合理分配老年活动中心、社区服务中心等医疗资源，不断探索合理的认知障碍管理模式，为认知障碍患者提供政策保障。

3.4增强MCI人群自我效能感，提高其自身认知管理依从性 通过减轻患者的家属及照顾者身心负担、提高医务人员整体医疗素质、促进相关政策措施制定等可为MCI患者提供多方面的支持，而增强患者自我效能感、努力提高其自身管理依从性在MCI管理中具有决定性作用。自我效能由美国著名心理学专家BANDURA[36]最早提出，指个体对自己能否成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境的能力判断、信念或主体自我把握与感受。提高MCI患者自我效能感可作为提高认知管理依从性的有效途径，而提高MCI患者自我效能可考虑以下几方面[30]：(1)增强个体参与认知管理的成功体验，认知管理的干预成效是MCI个体长期坚持治疗的激励性因素；(2)认知管理获益者现身说教及示范；(3)定期开展认知功能评估与反馈，指导患者的家庭成员提供恰当支持。应充分调动MCI患者的积极性，增强其自我效能感，从患者自身做起，形成以患者为主、多方面共同努力的综合管理模式，改善其生活质量，进而延缓认知障碍的发展。

4 小 结

MCI患者对疾病认知度不佳，包括对疾病基本概念的理解、临床表现与转归情况等。患者疾病认知不佳的原因有4个层面——患者的家属及照顾者、医务人员、组织机构和MCI患者，其中MCI患者自身是关键。通过减轻患者的家属及照顾者的负担、培养高质量医务工作者、探索合理的疾病管理模式等措施、形成以MCI患者为主的综合干预是较为理想的方式。但目前相关研究多针对痴呆患者，对MCI患者的认知度调查研究相对较少，且现有研究很少对其使用的调查工具信效度进行检验，造成研究结果可信度不高。因此，需制定一套信效度良好的调查工具，对MCI患者的疾病认知度进行多层次、多维度地了解，并分析其影响因素，以期为MCI患者提供针对性的知识指导，加强社区MCI的宣传与管理，延缓疾病进展，减轻患者的家庭及社会负担。