近端胃切除术后消化道重建方式的应用现状*

白力嘎 综述，王腾祺 审校

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000；2.巴彦淖尔市医院胃肠外科，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

胃癌是在全球范围内均较常见的一种恶性肿瘤,其特点为发病率高，早期临床表现不明显，在我国发病率与死亡率均排第3位，我国胃癌患者约占据全球胃癌患者发病率的一半[1]。相关数据表明，在近几十年中近端胃癌发病率出现逐渐升高的趋势[2-3]。特别是在我国某些地区已出现远端胃癌发病率明显低于近端胃癌的现象[4]。根据《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版)》建议，对肿瘤直径小于或等于4 cm行近端胃大部切除术，并且指南未明确提出需要考虑临床分期[5]。近端胃切除重建重点在于保证患者胃功能保留的同时还降低术后并发症发生率，并且提高患者术后生活质量[6]。既往最为普遍使用的为食管胃吻合术(EG)，因其操作简便且符合正常生理结构而广泛普及[7]。但传统EG很可能在术后引起严重的反流性食管炎,从而导致患者生活质量大幅度下降。因此，为降低患者术后并发症发生率而衍生出目前使用的主要几种重建方式，包括双通道重建术(DT)、空肠间置术(JI)、EG、空肠袋间置术(JPI)等。

1 EG

EG只包含食管胃直接吻合的一个吻合口,与其他重建方法比较，手术操作较为简单。这种吻合方式可保证食物通过自然生理通道,并且对内镜相关检查和治疗均无显著影响。相对简单的重建步骤、较短的手术时间、较少的失血量是EG的优点。但其不足之处也较明显,如术后部分患者出现反酸不适，对术后生活质量产生恶劣影响[8]。为提高患者的生活质量，许多学者在传统EG基础上进行了进一步的发展和创新，提出了改良EG。

YASUDA等[9]将近端胃切除后残胃制成管状胃，上提管状胃尖端至下纵隔内，在管状胃前壁上部使用圆形吻合器将食管下端及残胃吻合形成类似His角的结构，该方法简单易行，且术后食物与胆汁反流率较低。YASUDA 等[10]在此基础上又提出一种重建His角的方法，通过由后向前斜形切断腹壁侧食管，胃小弯侧斜形切断至大弯侧上部制作菱形残胃，并距残胃尖端10 cm处开口，将部分残胃上提至下纵隔内，食管后壁与残胃前壁开口进行侧侧吻合，最后使用倒刺线纵行吻合食管末端及残胃共同开口。此种方法对降低术后反流性食管炎发生率也具有较满意的效果。SHIRAISHI等[11]首次提出了应用管状胃代替残胃的方法,SHEN等[12]通过长期随访数据分析结果显示，食管管状胃吻合术后患者整体生活质量优于传统EG,尤其在恶心、呕吐、反流方面较传统EG更为突出。日本学者NAKAMURA等[13]使用胃底折叠术，即重建时将食管末端与残胃前壁吻合，吻合口距胃小弯及残胃近端2～3 cm，使用25 mm圆形吻合器进行端侧吻合，其发现残胃包饶食管角度大于180° 时抗反流效果明显改善。然而这样的手术需保留较大的残胃，残胃容量增大可能影响手术根治性，不适合一般人群，并且胃底折叠术后吻合口狭窄发生率较高。目前，使用较广泛且普遍认可重建双肌瓣成形术[14-15]。首先在残胃前壁制作一“工”字型浆肌瓣(长3.5 cm，宽2.5 cm)，将胃壁浆肌瓣呈双翼向两边剥开，剥开后黏膜窗下端做一切口，黏膜窗上端固定在食管后壁，然后将食管与切开的残胃黏膜吻合，最后将吻合口用浆肌瓣进行覆盖吻合。重建双肌瓣成形术最大优点为可以有效预防术后反流，但该术式操作相对复杂,术后出现吻合口狭窄的概率较高[16]。

安全性方面的研究结果表明,EG[(110.81±12.39 )min][17]相对于JI[(159.00±14.30)min][17]、DT[(151.21±10.90)min][17]、JPI[(311±68)min][13]需要的手术时间更短，而EG[(90.00±10.17)mL]术中出血量与JI[(94.50±7.98)mL]、DT[(93.03±9.09)mL]无明显差异,表明JI、DT用于近端胃癌的治疗也具有良好的安全性，而且在吻合口瘘、吻合口狭窄、腹腔感染、出血等并发症发生率方面也无明显差异，甚至JI总并发症发生率低于EG[17]。

近端胃切除术后反流性食管炎是需要重点防治的并发症，而JI(0)[17]、DT(3.0%)[17]、JPI(8.3%)[13]与EG(35.5%)[17]比较，能显著降低反流性食管炎发生率。近端胃切除术后食物潴留也是主要影响患者预后的并发症之一。有学者指出，几乎所有JPI(91.0%)重建后均会出现食物潴留，而JI(31.8%)、EG(21.8%)明显低于JPI，可能是因为间置的空肠段或储袋延缓食物排空所致[13]。另外有研究表明，EG(19.4%)食物潴留发生率明显高于JI(6.9%)、DT(3.0%),而且指出DT不仅可有效降低反流性食管炎发生率，还对预防食物潴留具有较好的效果[17]。

2 JI

空肠间置是行常规近端胃大部切除后于Treitz韧带下方15～25 cm离断空肠，选择一段约15 cm的带血管蒂的空肠进行游离，通过结肠前或结肠后途径上提至食管下段层面。游离空肠近端行空肠食管端侧吻合，远端对残胃行顺蠕动端侧吻合，将离断空肠远近端吻合。除上述吻合方式外,目前，根据JI基础发展而来的单通道JI不游离空肠段，将Treitz韧带下方20 cm离断的空肠行远端空肠上提与食管端侧吻合，空肠残端闭合行浆肌层包饶缝合。残胃与上提的空肠距食管空肠吻合口15 cm进行侧侧吻合，此吻合口下方约1 cm行非离断闭合肠腔，再距残胃空肠吻合口约35 cm处行小肠-小肠端侧吻合。

王伟等[18]研究表明,单通道JI(10.0%)、DT(11.1%)在抗反流方面均优于EG(35.6%)，而单通道JI与DT无差别。在患者术后生活质量方面单通道JI较EG具有更好的营养状况,但术后应激反应较明显,更适用于早期且体质好的患者[19]。刘晓菊等[20]研究表明，单通道JI与DT在术后总体健康状况、食管反流、总并发症发生率方面无明显区别，只在术后营养状态方面单通道JI优于DT。

JI重建吻合方法的要点是确定间置的肠管长度，日本学者普遍采用较短的肠袢长度。TOKUNAGA等[21]研究表明，为减少反流性食管炎的发生间置10 cm乃至10 cm以下的肠管就可达到较满意效果,并且也更有利于术后进行内镜检查。另有研究表明，间置空肠长度大于15 cm的近端胃切除术后患者有较高的残胃癌发生率[22]。近年来，有学者提出，以10～15 cm的空肠段作为间置肠段效果较好[9,13,23-24]。间置空肠段能有效缓冲和防止胃液食管反流,即使是少量的胃液在食道内反流,其内部的碱性环境也会更加有利于中和胃酸[25]。

JI重建同时也避免了行EG重建时吻合口较高的张力,对防止术后吻合口相关并发症的发生及改善患者生活质量具有一定的积极作用。于海洋等[26]对比JI及EG发现，虽然EG手术时间短于JI，但在术后抗食管反流、术后体重、营养恢复方面JI拥有显著优势。尽管有很好的抗反流作用,但JI相对于EG因操作复杂、吻合口多，有可能出现食物排空延迟而导致上腹不适及呃逆等[17]。

3 JPI

近年来，关于近端胃切除术后行JPI的相关文献报道较少见。JPI于结肠后将一个25～35 cm的带血管蒂的空肠肠袢提出，制成一个10～15 cm长的倒“U”形空肠储袋，将其间置于食管与残胃之间。一项胃切除术后并发症评估量表研究表明，JPI相较于EG可在近端胃切除后残胃较小情况时通过肠腔代胃增大食物储器。近端胃切除EG可以保有更大的残胃，但接受PGJPI的患者术后在进食量、进食质量、减少便秘及倾倒综合征等方面均优于近端胃切除EG[27]。但JPI相比于其他几种吻合方式操作更为复杂，且在术后营养状况、生活质量、反流、食物潴留方面并无明显优势，并且有可能在后期内镜相关检查和治疗中出现困难[27-28]。目前，JPI较其他主要重建方式使用较少，未来的临床效果尚需进一步评估。

4 DT

DT是近年来越来越多的临床医师普遍采取的重建方式之一[24,29-30]。DT手术方式与单通道JI类似，不同之处只在于残胃空肠侧侧吻合口与小肠-小肠吻合口之间肠腔未进行关闭，相当于增加一条食物通道，一个为正常十二指肠通道，另一个为空肠-空肠通道，2条通路皆可作为食物通道因此称为双通道[31]。

双通道重建后食物可从2条通道进入肠道，从空肠通道进入可减少对胃窦的刺激，减少胃酸分泌，十二指肠通道对术后维生素B12和Fe2+吸收较全胃切除更有优势[32-33]。双通道重建后患者食物存储空间变大，相对可增加患者进食量，食物经2条通道缓慢进入肠道，即可以维持患者正常的消化道功能又能减少倾倒综合征的发生[34]。DT重建具有相对独立的2条食物通道,即使其中一个通道因肿瘤再次复发或严重胃瘫而导致肠道梗阻,食糜分流也可经另一个通路通过,减少了反流的机会,避免了短期再次手术[35]。

近端胃切除DT重建可有效预防反流性食管炎等疾病的发生,并且可改善患者营养状况,是胃上癌根治疗术中较理想的一种消化道再造手术方式[36]。NOMURA等[37]还发现,DT更适合于术前合并糖尿病的近端胃癌患者。国内也有许多文献报道,近端胃大部切除DT重建术治疗非肥胖型2型糖尿病患者具有良好的疗效，并在术后营养状况方面优势明显[38]。但对肥胖患者行DT时手术操作难度更大，需临床医师更加娴熟的技巧。

综上所述，上述各种近端胃切除术既有其优势又有相应不足之处，但在减少胃食管反流方面均具有明显的效果。单通道JI短期内在改善营养状况方面拥有优势，而DT在于可显著降低食物潴留发生率。随着科技及临床技术不断发展，未来单通道JI与DT 有望成为主流的重建方式。