感染性休克患者机载呼吸机的空中转运护理1例

沈卫娣

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310003)

空中急救转运是指利用飞机(主要是直升机)为急危重伤病员提供的特殊医疗转运服务，包括患者确认转运需要、现场转运、途中监护和运输等环节[1]。急危重患者的安全转运是急救工作的重要组成部分，由于所转运的患者病情复杂，有特殊的治疗措施存在，并有急救转运过程中环境条件的限制，急救转运制度的不完善等因素给转运过程带来困难，直接影响患者安全转运，甚至造成患者的病情不稳定，再损伤或死亡等现象[2]。张莉莉等[3]对369例重症患者转运中不良事件原因分析，结果显示出现不良事件13例，发生率为3.5%。卢勇等[4]对194例危重患者院内转运的探讨，结果显示转运成功率为97.42%，转运时意外发生率为2.58%。当前，我国很多大型医院已经将直升机紧急医疗服务纳入日常医疗规划中[5]。本院于2016年与10余家全国知名大医院，牵手国内最大医疗直升机公司(中飞医疗有限公司)，成立中国“空中急救医院联盟”，组建空中救护医疗队。2017年7月26日，经过多部门紧密配合，本院空中急救转运团队从义乌市中心医院将1例感染性休克并行机械通气的危重患者安全转运至本院急诊科，现将空中转运的护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1资料 患者，女，59岁。因感染性休克由空中联盟下级医院通过直升机转运入本院急诊科。患者于2017年7月21日无明显诱因出现发热伴腹部不适、畏寒寒战、全身乏力、恶心呕吐，无头痛头晕、腹痛腹泻、视物模糊等不适，体温最高至39 ℃。7月23日到解放军第180医院就诊，诊断显示：白细胞减少症，上呼吸道感染，血管性头晕。查C反应蛋白326 mg/L；血常规：白细胞计数0.21×109L-1，红细胞计数3.75×1012L-1，血红蛋白110 g/L，血小板压积0.15%；电解质全套：钾3.10 mmol/L，钠129.10 mmo1/L，氯93.20 mmo1/L，钙2.08 mmol/L，磷0.41 mmo1/L，血清铁0.70 μmol/L。随后予以磷酸奥司他韦、地榆升白药、香菇菌多糖片、玉叶解毒冲剂等对症治疗，但症状未缓解。7月24日到义乌市中心医院就诊，诊断：发热待查。查胸部CT示：左肺上叶舌段纤维灶，两肺下叶背侧部分肺组织膨胀不全，心包钙化，脾脏约8个肋单元。肝胆胰脾B超：未见明显异常；C反应蛋白285 mg/L；血常规：白细胞计数0.14×109L-1，红细胞计数2.88×1012L-1，血小板计数21×109L-1；电解质全套：钾3.1 mmol/L，钠132.8 mmol/L，钙1.6 mmol/L；凝血谱：D-二聚体2 550 μg/L。随即给予头孢曲松钠抗感染、呋塞米利尿、护胃、补液等对症治疗后出现血压及意识水平进行性下降，血压最低为63/33 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，予以紧急气管插管，机械通气。患者病情危重，家属为进一步治疗，要求转本院治疗。

1.2护理

1.2.1转运前准备

1.2.1.1转运前评估准备 转运前进行快速、有效的风险评估，将患者转送至高水平的医疗专科，及早治疗对提高救治的成功率具有重要意义[6]。转运前必须与家属充分沟通，告知转运风险与获益，取得家属的理解与同意，并签署转运知情同意书，以免转运途中发生不良事件造成家属难以承受。本病例患者病情危重，7月26日11:50患者家属要求转上级医院治疗。经当地医院充分评估，家属签署转运知情同意书，立即拨打空中救援热线：4008-120-120。12:00当地医院医务部上报本院医务部，经本院医务部评估同意后，启动空中急救流程。12:05确定航线，12:10上报华东战区空军司令部进行航线审批。12:25航线审批完毕。12:30当地医院进行病情汇报，本院空中急救转运团队医护人员根据患者病情，准备相应物资。

1.2.1.2物资准备 根据患者病情需要及预估飞行时间，准备充足物资。针对本例患者我们准备了以下物品，基本能满足该患者的转运需求：便携式多功能监护仪1台(含内置电池)、便携式呼吸机1台(靠氧气驱动)、便携式吸引器1台(含内置电池)、轻便急救箱1个、双道微量注射泵1台(含内置电池)、输液泵1台、加压袋1个、气囊测压表1个、棉被1床、约束用具1副、6.8 L特制适航氧气钢瓶(北京天海复合气瓶有限公司制造)2个。12:40医务部进行第1轮飞行通知，空中急救转运团队飞行护士完成空中转运用仪器设备检测。并将所有仪器设备带至医院停机坪，由地勤工作人员完成仪器机内固定安装工作。将仪器固定可确保抢救仪器在直升机上完好工作，防止因直升机不稳定等原因造成仪器损坏[7]。13:10医务部进行第2轮飞行通知，飞行医护人员、机组人员、地勤人员按照cheklist表单共同做最后的查检工作，确认无误后上机。高空气体膨胀，容易使玻璃瓶内的液体回流到通气管，因此空中静脉输液使用液体最好不用玻璃瓶装而用塑料袋装，因其有一定的可塑性，受气压变化影响小，不易破碎，需要快速输液时还可以加压，运输携带也方便[8]；而且直升机在空中飞行时，用注射器抽取安瓿中的药液时，针头经常会碰触到手和安瓿壁[9]。而本例患者因感染性休克并行机械通气，需要持续补液、大剂量重酒石酸去甲肾上腺素微量泵持续升压及镇静治疗。因此，转运前空中急救转运团队人员提前与转诊医院医生沟通，让对方事先备好转运途中所需塑料包装液体，抽吸好重酒石酸去甲肾上腺素及力月西微量泵组，并注明药物名称、剂量、浓度、方法、走速、速度调节范围、目标管理值范围、配置时间等，防止转运途中药物不足引起病情变化。同时，确认患者已穿刺深静脉导管，以防转运途中因重置外周留置针而影响药物持续泵入。

1.2.1.3人员配备 空中急救转运团队的人员配备，目前尚缺乏一个统一的标准。本次空中急救转运团队成员包括机长1名，飞行员1名，急救医师1名，急救护士1名。空中急救医师为副主任医师职称，具有丰富的急危重症医学经验、丰富的气道管理知识、全面的航空物理基础知识，以及急救资源管理能力。急救护士为主管护师职称，具有8年急诊临床工作经验，熟练掌握危重患者抢救程序及护理，熟练操作所有抢救设备。空中急救医师与护士定期参加直升机医疗救援人员技能培训与考核。

1.2.2空运途中监护护理 空中护理的主要任务是确保患者的生命安全，保证空运过程中治疗的连续性和继承性[10]。

1.2.2.1飞机降落后的交接评估 空中急救转运团队亲自快速详细评估患者，但不延误转运。13：40直升机降落至义乌中心医院停机坪，确定安全后，转诊医院医护人员将患者安全护送至飞机旁。飞行医护人员与转诊医院医护人员在飞机旁进行患者交接。飞行医护人员一边听取当地医护人员的汇报；一边快速翻阅患者病历文书资料并实际评估患者。包括：(1)中枢神经系统。检查患者意识、瞳孔、格拉斯哥昏迷评分及躁动情况。(2)呼吸系统。检查气管插管位置、深度、通畅情况、固定是否妥当，听诊双肺情况，痰鸣音明显者立即予以吸痰，防止因飞机振荡而导致痰液阻塞气道；观察有无自主呼吸、人机对抗情况，记录当前呼吸机设置参数。(3)循环系统。检查患者静脉留置情况，确认通畅。本例患者已开通2路外周留置针，1路右颈内双腔深静脉导管；记录患者目前所用血管活性药物及镇静药物名称、剂量、浓度、方法、剩余量等，查对备用的塑料袋装液体及抽吸好的微量泵药物；记录当前患者的生命体征。(4)管道。检查留置胃管深度、通畅及固定情况；检查导尿管是否通畅，上机前夹闭导尿管。13：55直升机起飞，预计飞行时间30 min。

1.2.2.2管道护理 患者上机后，予以平卧位，妥善固定好担架及安全带，头偏向一侧，以防途中呕吐误吸；用棉质手套型约束器具约束患者双上肢，防止患者躁动拔管及发生坠跌等意外事件；确保气管插管固定妥当、通畅，呼吸机无报警；妥善固定留置胃管，将胃管外露部分放置于患者头侧，防止非计划性拔管；选择合适的位置及高度悬挂尿袋，以防尿液回流。确保留置尿管处于开放状态，防止管道扭曲、打折，使膀胱充盈，引起患者烦躁，增加空中护理难度；检查外周留置针及深静脉导管无回血、无反折，药液静滴通畅，微量泵无报警，确保药物持续泵入。

1.2.2.3气道护理 随着海拔高度的升高，大气压逐渐降低，大气中的氧分压也随之降低[11]。直升机飞行高度在2 000～2 500 m，虽然在这一高度飞行受低气压及高空缺氧等因素影响较小，但因受垂直气流影响较大，机身颠簸、晃动大，易引起晕机症[12]。国内对“两山”作战中的825名空运伤员调查显示，其中134名发生不同程度的晕机症，占16.4%[13]。晕机易引起呕吐，本次空中转运途中，受气流影响，机身晃动幅度大，患者出现一次呕吐。飞行医生紧急予以保持患者头偏向一侧位，飞行护士立即用吸引器吸除呕吐物，防止误吸。我国《护理学基础》教材推荐的吸痰负压为0.040～0.053 MPa(1 MPa=10 bar)。考虑高空低压环境，此次吸引负压调节为0.8 bar。飞行医护人员做紧急操作前，提前用专用对讲机与机组人员沟通，并确保自身安全，防止跌倒。虽然直升机巡航高度多不超过2 500 m，大部分伤病员可以耐受，但对于一些特殊伤病员如胸部伤、肺部伤、严重贫血、休克、严重颅脑伤等及其他一些在地面就有缺氧症状的伤(患)者就必须给予吸氧[14]。而本病例不仅要考虑地面所需供氧量，而且还要考虑飞行中所经受的机舱高度而需要的供氧量。氧浓度的计算公式为：C=150/(PH-47)×100。公式中C为不同高度上含氧百分比；150为地面吸入氧分压值；PH为所在高度的大气压。根据公式计算各高度上的理想氧浓度。本例患者地面呼吸机参数设置：IPPV模式，呼吸频率为15次/分，潮气量为6～8 mL/kg,吸入气中的氧浓度分数(FiO2)为40%,呼吸比(I∶E)为1∶2。考虑患者目前病情危重及高空环境因素，上机后飞行医生予以调节呼吸机参数，改FiO2为50%，I∶E为1∶1.5。飞行过程中，本病例患者指尖血氧饱和度维持在97%～98%。据文献报道，随着海拔高度的增加，气管套管气囊对气管黏膜的压力逐渐增加，甚至可以超过警戒值(490 mm Hg)。本病例中，空中急救护士通过气囊测压表监测气囊压力，使之保持在正常范围[15]。

1.2.2.4空运途中生命体征观察 空运途中进行严密的生命体征监测，用便携式多功能监护仪持续监护，设置为每3分钟自动测量血压。飞机起降和变速可导致人体血流动力学改变，易引起晕机、呕吐、呼吸与心率增快等不良反应[16]。本例患者在飞机起降时发生了不同程度的血压下降、心率加快，血压波动在75～83/45～51 mm Hg，心率波动在138～145次/分。通过及时快速补液治疗和升压药物速度的调整，生命体征逐渐恢复平稳。其余时间患者生命体征情况为，血压波动在103～121/68～77 mm Hg，心率波动在121～130次/分，脉搏血氧饱和度波动在97%～98%，呼吸波动在17～20次/分；直升机升高1 000 m，气温比地面下降约6.5 ℃[17]，机舱内温度变化比较大。本例患者因感染性休克，周围循环衰竭，末梢皮肤冰冷，给予保暖。

1.2.2.5镇静管理 刘京涛等[18]研究显示：ICU镇痛、镇静治疗最核心的问题是制定个体化的镇痛、镇静计划，并且通过实时监测患者的镇痛、镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态。冯洁惠等[19]认为:过度与不足都可能使重症患者处于不安全的危险之中，如镇痛、镇静不足引起的躁动、人机不协调、非计划拔管等，而镇痛、镇静过度引起的循环波动、脱机延迟、呼吸机相关肺炎的发生率增加等。本病例考虑高空特殊环境，一旦发生非计划性拔管尤其是高危管道的拔除，将带来无可挽救的后果。因此，飞行医生权衡利弊之后，采取深度镇静。转运途中，通过对患者生命体征、刺激反射的观察，镇静药物的调整，Richmond躁动-镇静评分(RASS)基本维持在4分，达到深度镇静效果。同时，调整升压药物的剂量，拮抗镇静引起的循环波动。

1.2.2.6准确的信息传递 直升机噪声、振动较大，医护人员之间、医务人员与飞行人员间沟通困难，对此我们配备专用对讲机及写字板进行沟通。

1.2.3转运后接诊准备

1.2.3.1组织管理 地面接收人员接到飞机降落具体时间信息后，派专业急救团队提前20 min至医院停机坪待命。该急救团队包含急救医生1名，急救护士2名，后勤转运人员1名；安保人员在警戒圈外进行现场环境控制，疏散停机坪周围人流、车辆及院内转运通道的人流疏导，确保转运快速通过。

1.2.3.2用物准备 根据病情准备相应抢救设备，包括专用转运床1张、双道微量注射泵1台(含内置电池)、便携式多功能监护仪1台(含内置电池)、便携式吸引器1台(含内置电池)、6 L氧气钢瓶1个。专用转运床上放置仪器桌板，用于安放便携式多功能监护仪。

1.2.3.3无缝式绿色通道 无缝式绿色通道对提高抢救成功率和治愈率，降低病死率和伤残率具有非常重要的现实意义[20]。本病例根据事先取得患者的正确信息，提前在急诊收费窗口为该患者建档挂号并开通绿色通道，患者到达本院时即可进行抢救治疗。

1.2.3.4转运安全护理 危重患者管路较多，必须妥善固定。进行过床操作前，医务人员务必确认所有管道都在安全可控范围内；仪器设备安全固定，防止跌落损伤患者或损坏仪器；转运途中密切观察患者生命体征，做到快速而轻柔，切忌剧烈晃动，以免发生病情变化。

1.2.3.5交接班 飞行医护人员与抢救室主管医护人员做好详细的交接班，包括患者身份信息、诊断、转运途中病情、目前正在进行的治疗、病历文书资料等。本病例患者于2017年7月26日14:30到达本院急诊室，血压114/81 mm Hg，心率118次/分，呼吸20次/分，指尖血氧饱和度100%，体温37.7 ℃。

1.2.4信息管理

1.2.4.1飞行信息管理 包括飞行机组人员及飞行医护人员的确定、飞机降落具体时间及地点的确定、接机医护人员的确定。

1.2.4.2患者信息管理 建立微信群，以畅通信息沟通渠道，提高效率。本病例提前采集患者基本信息，用于建档挂号；在微信群里沟通患者病情，根据空中转运需求，让当地医院提前准备好软包装液体、升压药，做好深静脉导管穿刺及镇静管理工作，为空中安全转运打好基础。

1.2.5飞行安全管理

1.2.5.1登机前 (1)急救人员勿戴帽子、口罩、笔形手电筒、胸牌等不易固定的个人物品，因直升机主旋翼叶片产生的空气湍流会吹落救护人员的帽子和其他未固定的物品，给人、飞机带来安全威胁[21]。(2)发动机启动前，旋翼未停止转动前严禁靠近飞机。重点加强尾桨部位监管，专人负责防危险接近。

1.2.5.2登机过程中 (1)乘坐直升机时关闭手机、电脑等个人电子设备或可能干扰电台信号的设备均不可以携带。(2)上下直升机必须经机务人员带领进入，并按指定位置就坐，不得擅自调整座位。乘坐直升机时须经机务人员系好安全带。(3)不得触碰飞机上任何按钮、开关、手柄等机上设备。(4)飞行过程中，确因需要对患者做处理时，应主动沟通机长并征得同意后方可实施，并确保不误碰、误动电门开关、手柄等机上设备。

1.2.5.3着陆时 确保患者、仪器、设备固定牢固，防止坠落。医务人员做好自身保护，注意安全。

2 讨 论

感染性休克患者病情危重，病死率高，如何进行快速、有效、安全的机载呼吸机空中转运是本次的难点。受高空有限条件的限制，空中急救转运团队做好转运前全面的准备工作是保证空中转运安全的关键。根据病情需要准备足够的器械、药品，宁可备而不用，切勿用而未备。重视信息的交流，包括空中急救转运团队与转诊医院和接诊医院的沟通、与机组人员的沟通、医护之间的沟通等。有效的沟通可以起到事半功倍的效果。因空中特殊环境易导致患者某些不良反应，如缺氧、血压降低、心率加快、呕吐等。因此，要严密监测患者意识反应、生命体征等，根据空中特殊环境制订个体化治疗策略，使患者安全渡过空运期。提供连续性照护，从而达到患者照护的最优化。空中转运的最终目的是安全转运，转运过程中，始终保持高度的护理安全意识，规避可预见的护理风险，同时，要牢记航空安全，注意自身保护。