血液科住院医师规范化培训医生的入科教育研究*

谭 栩，马影影，陈 果，王买红，文 钦，高 蕾，高 力，孔佩艳，张 曦，张 诚

(陆军军医大学第二附属医院血液病医学中心/全军血液病中心/创伤、烧伤、复合伤国家重点实验室，重庆 400037)

住院医师规范化培训(简称住培)是医学生毕业后重要的教育阶段，是年轻医生成长为合格临床医师的必经阶段，高质量住院医师规范化培训能更好的培养年轻医生的临床思维，为走上临床工作岗位奠定坚实的基础。目前，大多数教学医院科室对住培医生的轮转计划、教学评估、带教内容及出科考核部分已经足够关注，并制定相对完善的规章制度，但对入科教育尚未给予足够的重视[1-2]。临床医学是实践性很强的学科，当住培医生轮转到专科性强、疾病复杂、医患关系相对复杂的血液内科，如何迅速激发住培医生的学习兴趣，使其快速掌握血液病诊治理论和方法，轮转期间顺利开展血液病的诊疗、保障患者的医疗安全、做有温度的医患沟通，不仅需要住培医师自身刻苦努力，更需要带教教师积极探索科学有效的教学方法[3]。所以，如何做好血液科内科的入科教育，让住培医生更快、更好进入一线临床医生的角色是值得探讨的问题。

1 血液内科入科教育的重要性

对于刚刚入科的住培医生，本身对新科室并不十分了解，而血液内科是专业性较强、理论知识较抽象、且和基础学科联系较紧密的科室，一直都是内科教学中的难点；并且，本血液病中心收治恶性肿瘤性疾病居多，患者病情变化快，危重患者较多，患者心理、经济负担重，需要住培医生尽快熟悉血液病专业知识及掌握相关临床实践技能，沉着应对突发情况，予以病患及时准确的诊断及治疗，保证基本的医疗安全。同时，血液病学近年来发展迅速，诊断及治疗方面进展多，初入血液内科的规培医生，对血液病学的了解可能仅限于内科学血液病章节的理论知识；对新入科室的不熟悉，会导致规培医生管理患者力不从心、甚至出错，影响医疗安全；高质量的入科教育，可以使规培医生更快掌握血液病基本的理论知识和临床技能，熟知工作岗位的要求，增强规培医师的自信心，从而使规培医生尽快胜任血液病的工作，也为今后的工作和学习奠定坚实的基础[4]。

2 根据血液科特点采取个性化入科教育

2.1利用实验室AI系统迅速熟悉血液系统实验室检查特点 血液系统疾病的诊断除病史及体征的采集，大量依靠细胞形态学、免疫学、分子生物学，遗传学等技术，语言描述通常显得抽象且枯燥，难以理解，依靠死记硬背效果差。本血液病医学诊断中心将人工智能辅助识别及辅助诊断技术应用于血液病实验诊断领域，对不同疾病的细胞血特点及免疫学、分子学改变标准化，利用AI系统对不同疾病细胞形态、不同免疫分型、分子学改变进行分门别类，文字结合图片，形象生动的向住培医生讲解血液病MICM分型、贫血的鉴别诊断等，极大地提高了教学效果，调动住培医生的学习积极性[5]。另外，短时间掌握理解各项实验室检查的目的和意义，可为后期血液系统疾病诊断和治疗的学习打下了良好的基础。

2.2医学情景模拟教学迅速提高临床技能及医患沟通能力 医学情景模拟教学是通过模拟还原临床真实场景，完成既定学习目标的教学实践活动。该教学法以学员为中心，在允许犯错和保障安全的前提下，通过目标导向的学习和练习积累经验，提高学习效率，达到技能和专业态度等能力的提升[6-7]。该教学方法具有安全性高、可塑性强、互动性好、可重复的特点。帮助住培医生完成理论转换为实践，快速积累实操经验，减少医疗风险；并可根据需求定制医学情景，可涵盖骨髓穿刺、腰椎穿刺技术性技能和医患沟通非技术性技能；模拟情景的可重复性也提高了教学效率[8]。

骨髓穿刺活检术、腰椎穿刺及鞘内化疗术是住培医生轮转血液内科需掌握的基本技能操作，几乎所有住培医生仅在模型上进行标准化操作；而在真实的血液科临床工作中，血液病肿瘤患者在漫长的治疗过程，反复的骨髓穿刺及鞘内化疗让患者及家属恐惧紧张、焦虑不安，若住培医生操作不熟练、缺乏应变能力可能增加医患矛盾。有研究发现，虽然90%的规培医生掌握骨髓检查的操作理论及模型操作经验，但是50%的住培医生表示并未完全掌握穿刺的适应证、禁忌证，并且仅30%的住培医生有足够的自信和操作把握，但经模拟课程培训后可提升至90%[9]。故我们设计了辅以病史、化验单、患者情绪、突发状况的实操场景，让住培医生掌握穿刺的适应证和禁忌证，学会如何和患者沟通操作原因、过程及注意事项、签署同意书，培养爱伤意识，从而快速和患者及家属建立信任感；并在模拟情景中预设患者骨髓干抽、重度骨质疏松活检标本不合格、幼儿患者配合度差、颅内高压、鞘内化疗中下肢麻木等场景，训练住培医生对标本获取方法的思辨和操作能力，以及临床思维和处置能力。

住培是医学生再培养的重要环节，在提高住院医师临床知识和技能的同时并具备较好的医患沟通能力，是目前规范化培训的重要内容[10-11]。血液科住院患者多为恶性血液系统肿瘤在整个就医过程中，由于对血液医学知识不了解，易出现与其预期不相符的情况，易对医疗过程产生质疑，出现抵触情绪，而造成不必要的纠纷；且血液病患者可能面临着“人财两空”的高度风险，充满恐慌和绝望。作为血液科住院医师应尤为注意医患沟通，帮助患者更好的了解疾病、治疗疾病、战胜疾病。血液内科入科教育对住培医生沟通能力的培养不仅有效保障了医疗安全，促进了患者疾病的治疗和康复，也为规培医师后期独立面对患者打下了良好的沟通基础。我们通过医学情景模拟医生询问患者病史、解释病情、治疗方案选择等场景，要住培医生学会耐心倾听患者诉说，用通俗易懂的语言进行病情解释；并在情景中设置触发定制场景，例如“医生我是癌症吗？”“医生，你能治好我吗？”“医生，我本来就贫血，为什么天天都还要抽血？”等常见问题，并通过角色扮演(带教教师和规培医生互相扮演住院医生和患者)，让住院医生从入科培训中切身感受患者的痛苦，更快的掌握问病情及查体的沟通技巧，知晓在与患者及家属接触中可能出现的问题和应该采取的应对措施，给住培医生示范标准的与患者及其家属沟通的具体步骤及技巧，力求建立起住培医生与血液病患者沟通的初步信心。

3 采用先进的教学模式培养住培医生正确的临床思维

正确的临床思维方法是住培医师入科教育的重点内容之一，也是临床医师成长和成功的关键，其是把书本知识基础、临床理论与临床实践有机地结合，并进一步转化为临床的能力[12]。但血液内科内容复杂、繁多，并且近年来技术发展更新较快，住培医生常常因难以掌握和记住繁多的血液学知识而产生畏难情绪，在一定程度上打击积极性。近年来，本科入科教育主要采用以问题为导向的教学方法(PBL)教学模式，这是以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的新型教学模式[13]。另外，我们收集的大量典型病例及疑难病例，在PBL教学模式下结合案例教学法，对实际工作的案例进行讨论式教学。在教学过程中以学生为中心，带教教师采用提问的方式，模拟临床实际工作的案例，例如本科常见的贫血待查、发热待查、白细胞增高待查等典型病例。首先让住培医生进行分组讨论，然后阐述诊疗过程及依据，最后带教教师再总结病例特点、诊断思路、治疗原则及有关注意事项。住培医生通过回答带教教师所提出的问题初步形成对疾病的基本认识，再通过互相讨论的过程形成初步的诊疗思路学会去鉴别诊断，而不是主观武断，同时再阐述自己观点，从而锻炼临床分析问题的能力。这种方法提高了学生的学习兴趣，调动了学生的学习积极性，学习效率得到了提高，也为血液科临床教学提供了新的思路和模式。

血液疾病知识点繁杂、容易遗忘，并且病情变化快，住院医师迅速正确应对需要扎实的基础知识。故我们结合微信平台，建立血液科住培医师群，形成文字、图片、PPT讲义视频通过微信推送给学员，师生之间可以随时随地进行传授、交流、讨论，取得更好的培训效果，将学习拓展到病房以外，临床工作繁忙，通过微信群学员可利用闲散时间“碎片化”学习，加强记忆，温故而知新。例如感染是血液病患者常见并发症，不仅影响疾病治疗和疗效，而且也是导致患者死亡的主要原因，预防和治疗中性粒细胞减少或缺乏患者感染是血液病并发症处理的重要环节，且处理方案有别于常规方案，粒缺伴感染患者采取“降阶梯”治疗原则，需规培医生及时经验性选用高效、广谱抗生素，所以我们将粒缺发热指南的解读及常见抗生素的使用形成PPT供学员复习掌握。另外，本科患者常伴血细胞及凝血功能的异常，需反复输血治疗，如何选择相应的成分血及处理输血相关不良反应，也是血液临床工作需掌握的知识，我们将相关知识点归纳总结成文字以协助学员顺利开展临床工作。当然，肿瘤溶解综合征、重要器官出血等血液疾病危重症的处理原则也是我们在血液科住培医师群重点强调的内容；结合互联网的教学模式，提高了学员的学习效率，并且受到了学员的广泛欢迎，提高了教学满意度。

综上所述，做好住培医生的入科教育是高质量住培的基本保障，不同科室对于参加规培的住院医师有不同要求，入科教育显得尤为重要，理应得到充分重视。本科根据血液科特点采取个性化入科教育，并结合先进的教学模式让住培医师尽快进入血液临床医生的角色，熟悉科室临床工作流程，减少医疗差错，提高医患沟通能力，在轮转期间成为一名合格血液科住院医师，更好的完成血液科轮转计划。所以对住培医师的入科教育应坚持下去，并加以推广。在重视住培教学的今天，应采用新思维、新方法去不断的完善教学体系，提高教学效率。