全身麻醉联合超声引导竖脊肌平面阻滞可有效减轻乳腺癌改良根治术患者术后疼痛*

林新强，陈育人，蔡宇平，陈 晓，谢丽金，何莹茜

(1.莆田市妇幼保健院，福建 莆田 351100；2.莆田学院附属医院麻醉科，福建 莆田 351100)

术后急性疼痛是慢性疼痛的危险因素之一[1-2]。有研究表明，术后急性疼痛可导致大约40%的患者出现慢性疼痛[3]。全身麻醉联合区域阻滞是乳腺癌手术的常用麻醉方法[4]。区域阻滞技术可为手术提供有效的镇痛，降低手术应激反应，降低术后恶心/呕吐发生率[1,5]。在乳腺癌手术中区域阻滞技术主要包括胸段硬膜外阻滞、胸段椎旁阻滞、胸筋膜阻滞、肋间神经阻滞等，由于上述技术存在发生血肿、气胸、低血压等风险，麻醉医师对此并不满意。超声引导竖脊肌平面阻滞(ESPB)是一种新的区域阻滞方法，ESPB能同时阻滞胸壁神经背侧支、腹侧，已广泛用于胸腹部、腰椎等手术[6-7]，发挥了术后镇痛作用；但其用于乳腺癌手术镇痛的研究较少见，尚缺乏大量循证医学证据。本研究对乳腺癌患者在麻醉诱导前行超声引导ESPB，观察了对患者围手术期阿片类药物用量、术后疼痛情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2021年5—8月莆田学院附属医院收治的行乳腺癌改良根治术患者50例作为研究对象。采用电脑随机数字表法以1∶1比例分为E组和C组，每组25例。本研究已获莆田学院附属医院伦理委员会批准。

1.1.2纳入标准 (1)年龄18～65岁，身高150～175 cm，体重40～80 kg；(2)美国麻醉医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级；(3)签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)心、肺功能严重不全；(2)拟行阻滞区域感染；(3)有慢性疼痛服用镇痛药物史；(4)对罗哌卡因过敏；(5)2个及以上切口部位。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 入室后常规吸氧、开放外周静脉通路，监测无创血压、血氧饱和度、心电图等。E组行ESPB阻滞30 min后开始全身麻醉，C组未接受任何区域镇痛。

1.2.1.1ESPB阻滞方法 患者取俯卧位，消毒铺巾，将高频线阵探头放置于第四胸椎旁矢状位，后正中线旁开3 cm，超声见斜方肌、竖脊肌、大菱形肌、第4胸椎横突，平面内技术头向尾端进针，穿刺回抽无血后将0.5%罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司，批号：18083002)20 mL注入竖脊肌平面，超声图像可见横突、竖脊肌被局部麻醉(局麻)药分离。

1.2.1.2全身麻醉方法 2组患者全身麻醉方法相同，静脉注射咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，批号：MZ201006)2 mg、丙泊酚注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：08Pl8928)2 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司，批号：09A05611)4 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液(南京健友生化制药股份有限公司，批号：C13808A)0.15 mg/kg。插入7.0号气管导管。微量泵持续泵注丙泊酚注射液4～8 mg/(kg·h)、苯磺顺阿曲库铵注射液1 μg/(kg· min)、0.5 MAC七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，批号：18052832) 维持麻醉。术中持续监测麻醉深度，监测脑电双频谱指数值为40～60，术中血压和心率超过麻醉诱导前20%予单次注射舒芬太尼5～10 μg,在手术结束前30 min停用肌松药。2组患者在麻醉诱导后均静脉注射盐酸帕诺司琼(南京先声东元制药有限公司，批号：95-090101)0.25 mg。自控静脉镇痛泵泵注舒芬太尼镇痛，用生理盐水稀释至1 μg/mL；2组患者背景输注量均为0 mL/h，患者自控给药剂量为2 mL，锁定时间为15 min，持续输注48 h。

1.2.2观察指标 (1)观察2组患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后5 min(T1)、手术切皮后5 min(T2)时的平均动脉压(MAP)、心率等；(2)观察2组患者围手术期阿片类药物总用量，以及术中、术后舒芬太尼总用量等；(3)观察2组患者术后第1次疼痛发生时间；(4)观察2组患者术后3、6、12、24 h静息状态视觉模拟疼痛量表(VAS)评分，分值为0～10分，分值与疼痛程度呈正相关。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者年龄、身高、体重指数、体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者各时间点MAP、心率比较 E组患者T0、T1时MAP、心率与C组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T2时MAP、心率均明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者各时间点MAP、心率比较

2.32组患者围手术期舒芬太尼用量比较 E组患者术中、术后舒芬太尼用量均明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者围手术期舒芬太尼用量比较

2.42组患者术后首次出现疼痛时间比较 E组患者术后首次出现疼痛时间[(7.0±1.4)h]较C组[(1.9±0.75)h]明显延长，差异有统计学意义(t=12.86，P=0.01)。

2.52组患者术后疼痛程度比较 E组患者术后3、6、12 h静息状态VAS评分均明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后各时间点静息状态VAS评分比较分)

3 讨 论

乳腺癌术后急性疼痛可导致患者长期慢性疼痛，影响患者术后康复和预后，区域神经阻滞被认为是一种有效减少阿片类药物及治疗术后急性疼痛的麻醉方法[8-9]。胸椎旁阻滞被认为是乳腺癌手术区域镇痛的主要方法[10-11]，但由于胸椎旁神经阻滞操作难度大，有发生气胸及血肿的风险，寻找一种更安全、有效的区域阻滞方法非常重要。

2016年FORERO等[12]首次报道了 ESPB，于竖脊肌深部T5横突表面注射0.5%罗哌卡因20 mL可阻滞同侧T3～T9脊神经支配区域。局麻药物可渗透至肋间内、外肌，经由肋横突孔到达胸脊神经腹侧支、背侧支起始部位，达到阻滞效果，甚至可渗透至椎旁区域，阻滞内脏痛。且竖脊肌平面超声图像简单，穿刺部位无重要神经、血管分布，操作简单，成功率较高。有研究表明，0.5%罗哌卡因20～30 mL注射于竖脊肌深面、横突远端，能观察到局麻药物于竖脊肌深面筋膜层间隙向头尾两端扩散3～4个椎体节段[13]。本研究基于上述研究背景、基础，考虑乳腺癌麻醉平面为T2～T6，因此,选择在T4横突层面进行阻滞，麻醉诱导前将0.5%罗哌卡因20 mL注入竖脊肌平面进行区域神经阻滞，结果显示，E组患者T3时 MAP、心率均低于C组，可见超声引导ESPB联合全身麻醉在乳腺癌改良根治术中血流动力学更加稳定，术中、术后舒芬太尼用量均低于C组，表明超声引导ESPB有利于降低围手术期阿片类药物的应用，从而降低阿片类药物镇静过度、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率，促进患者术后快速康复。E组患者术后出现第1次疼痛时间明显长于C组，术后3、6、12 h静息状态VAS评分均低于C组，2组患者术后24 h静息状态VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明超声引导ESPB在术后早期具有明显的镇痛效果，单次注药具有一定的时效性，在术后12 h内镇痛效果良好，如需要延迟作用时间可在竖脊肌平面再次注射或连续置管。E组患者均未发生神经阻滞并发症，包括气胸、血管穿刺、血肿等。但超声引导ESPB的作用机制尚不清楚，可能是罗哌卡因药液通过筋膜间隙扩散至脊神经孔起始处，且部分药液至椎旁间隙，阻断脊神经前、后支及交通支传导，使手术区域伤害性刺激无法传导至中枢[14]。本研究不足之处为病例数较少，尚需大样本数据进行验证；未对患者进行长期随访，无法评估该技术对患者预后是否产生影响。

总之，全身麻醉联合超声引导ESPB阻滞可有效减轻乳腺癌改良根治术患者术中及术后疼痛，是一种相对安全的神经阻滞方法。