产后创伤后应激障碍现状及影响因素分析*

沈子晨，杨正霞，江海娇，吴良风，曹卫平

(1.皖南医学院第一附属医院，安徽 芜湖 241001；2.镇江市第四人民医院 产科，江苏 镇江 212000)

新生命的诞生对一个家庭来说通常是幸福的事情，但对产妇而言，分娩本身可能是一种创伤性的经历[1]。有研究表明，多达1/3的女性认为分娩对其心理造成了不同程度的创伤[2]，且有可能发展为产后创伤后应激障碍(PTSD)[3]。产后PTSD是指产妇受分娩创伤后发生的延迟性精神病理性反应的应激障碍[4]。其不仅会使产妇产生强烈的消极心理反应，还会像一颗小石子投入水中激起层层涟漪，危及家庭、社会、医护人员，甚至会影响后续的生育意愿[5]。尽管产后PTSD的危害较多，但在产科医疗中产后PTSD仍未被充分重视，而且与产后抑郁症不同，产后PTSD并没有进行常规筛查[6]。目前，我国关于产后PTSD的研究较少见，在《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)对产后PTSD诊断标准的修订后尚无按照最新诊断标准评估其发生现状的相关调查研究。因此，本研究采用唯一符合DSM-5标准的城市分娩创伤量表(City BiTS)对产后女性进行了问卷调查，旨在了解我国产后PTSD发生现状，并探讨其影响因素，为今后实施有针对性的护理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 2019年6-10月采用方便抽样法选取江苏省镇江市2所三甲医院248名产后女性作为研究对象。根据影响因素分析的样本量要求，样本量应为变量数的10～15倍[7]；同时，考虑到无效样本、精力等因素最终确定样本量为260例。

1.1.2纳入标准 (1)年龄大于或等于18岁；(2)产后0～12个月；(3)具有正常的沟通能力，能理解本研究问卷内容。

1.1.3排除标准 经说明本研究目的后拒绝参与本研究者。

1.2方法

1.2.1一般资料调查 采用自行设计的一般资料调查表调查研究对象一般资料，包括年龄、职业、产次、文化程度、婚姻状况、分娩类型、产后时间、妊娠期并发症、受孕方式，以及婴儿性别、体重、Apgar评分、是否转入新生儿重症监护室(NICU)等。

1.2.2City BiTS评分 City BiTS是2018年伦敦大学AYERS等[6]基于DSM-5中PTSD的最新诊断标准编制，经沈子晨等[8]翻译后修订，共包含29个条目、2个维度，是用于测量产后PTSD的自评量表。根据是否经历创伤事件(标准A，0=否，1=是)、相关症状出现频率(标准B～E，0=完全没有，1=1次，2=2～4次，3=5次以上)、症状持续时间(标准F，0=不足1个月，1=1～3个月，2=3个月以上)、是否存在痛苦和社会功能障碍(标准G，0=否，1=有时，2=是)及症状是否与药物有关(排除标准H，0=否，1=有时，2=是)评定产妇是否存在产后PTSD。同时满足标准A～E并排除标准H可诊断为产后标准PTSD。标准B～E的总体症状评分为0～60分，分数越高表示PTSD症状越严重。原量表的Cronbach′s α系数为0.925，各维度的Cronbach′s α系数为0.921～0.916，具有较好的信效度。

1.2.3爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分 EPDS是国际公认且被广泛应用的产后抑郁症筛查量表，其英文原版是COX等[9]于1978年编制形成，香港中文大学LEE等[10]于1998年将其翻译为中文版量表，共10个条目，采用4级评分，按症状严重程度分别赋值0～3分(0=从未，1=偶尔，2=经常，3=总是)。将总分大于或等于13分作为筛查产后抑郁的临界值,得分越高表示抑郁程度越严重。该量表的信效度较好，Cronbach′s α系数为0.89。

1.2.4状态焦虑量表(STAI-S)评分 STAI-S是状态-特质焦虑问卷(STAI)的分量表，是由SPIELBERGER等于1983年编制形成，1988年被译为中文版本[11]。STAI为自评量表，共40个条目，第1～20条目是STAI-S，主要用于反映即刻的或最近某一特定时间的恐惧、紧张、忧虑等体验或感受，可用来评价应激情况下的焦虑水平。第21～40条目为特质焦虑量表(STAI-T)，用于评定经常的情绪体验。有研究表明，产妇以状态焦虑为主[12]，所以本研究仅采用STAI-S评估产后女性近期焦虑状况。条目采用1～4级评分，总分为20～80分，得分越高表示焦虑症状越严重。将总分大于或等于40分作为产后焦虑症阳性值。该量表信效度良好，Cronbach′s α系数为0.920。

1.2.5问卷发放和收集 经医院科研伦理审核同意后由研究组成员于2所三甲医院产科门诊进行问卷的发放和回收，调查前向研究对象说明本研究的目的，取得其配合。当场发放问卷，当场收回。共发放260份问卷，剔除无效问卷后得到有效问卷248份，有效回收率为95.4%。

2 结 果

2.1产后PTSD发生现状 248名产后女性City BiTS总体症状得分为0～58分，平均(8.76±11.05)分，20.16%的产后女性认为自己或孩子在分娩时会严重受伤，13.71%的产后女性认为自己或孩子在分娩时会死亡，52.42%的产后女性在产后6个月内出现症状。42.74%的产后女性症状持续在1～3个月，且31.85%的产妇因此感到痛苦。见表1。总体而言，26.61%(66/248)的产后女性达到了诊断标准A。64.92%(161/248)的产后女性达到了标准B(再体验症状)，标准C(回避症状)阳性率为33.87%(84/248)，标准D(消极认知和情绪)阳性率为33.06%(82/248)，标准E(高度警觉状态)阳性率为38.31%(95/248)，248名产后女性中无人满足排除标准H。22名产后女性符合DSM-5中对PTSD的诊断标准A～E并排除标准H，即产后PTSD检出率为8.87%。

表1 产后PTSD条目分布特征(n=248)

2.2单因素分析 不同婚姻状况、孕周、分娩类型、受孕方式、妊娠期并发症，以及新生儿是否转入NICU产后女性产后PTSD发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 单因素分析[n(%)，n=248]

续表2 单因素分析[n(%)，n=248]

续表2 单因素分析[n(%)，n=248]

2.3产后PTSD与产后抑郁、焦虑的相关性 产后抑郁平均总分为(6.36±5.18)分，状态焦虑平均总分为(38.02±6.68)分。City BiTS各维度得分及症状总分与产后抑郁、状态焦虑总分均呈正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 产后PTSD与产后抑郁、状态焦虑的相关性(r)

2.4产后PTSD影响因素分析 孕周、分娩类型、是否转入新生儿重症监护室、状态焦虑、产后抑郁是产后PTSD的影响因素。见表4。

表4 产后PTSD影响因素的二元logistic回归模型分析

3 讨 论

3.1产后PTSD发生现状 本研究结果显示，248名产后女性符合DSM-5对PTSD的所有诊断标准者22名，阳性检出率为8.87%，略低于美国女性一生的PTSD总体患病率(10.4%)[13]，说明分娩本身作为一种正性应激在一定程度上对产妇的精神心理具有保护作用[14]，但同时也具有一定的心理创伤性，可发展为产后PTSD。本研究结果显示，大多数(52.42%)产后女性症状在产后6个月内出现，42.74%的产后女性症状持续了1～3个月，且31.85%的产后女性因此感到痛苦，提示受到分娩创伤会长时间影响产后女性的心理状态，严重降低其生活质量。因此，临床工作者应提高对产后女性的关注度，尤其是在产后6个月内应给予有效的心理评估，并通过各种健康宣教方式进行心理疏导，给予良好的社会支持及帮助。四大症状群中发生率最高的是再体验症状，其次是警觉性增高症状，与黄雯婧等[15]研究结果一致。再体验症状群中阳性率最高的条目为“一想起分娩就感到紧张或焦虑”，分娩过程中的疼痛，对未知环境的恐惧，甚至分娩中急转剖宫产均会对产妇造成不同程度的心理创伤，使产妇接触到分娩相关事物时难以抑制地反复出现痛苦回忆或感到紧张、焦虑。警觉性增高症状中阳性率最高的条目为“睡眠质量差(不是由于婴儿的睡眠模式造成的)”，产后女性生理发生巨大变化，宫缩及伤口疼痛、产后体液重新分布引起的多尿均会影响其睡眠。此外，产后母亲角色适应程度、生活环境变化、对婴儿和自身健康的担忧等会加重产后女性的心理负担，影响其睡眠质量。睡眠越差者心理应激强度越高，越容易发生产后PTSD[16]。

3.2产后PTSD影响因素分析

3.2.1孕周 本研究结果显示，早产或过期产是发生产后PTSD的危险因素。早产或过期产对产妇而言是意外的分娩经历，尤其早产经历是严重的负性应激事件。产妇在无前期心理准备的情况下宫缩突然发作，分娩时机提前，使产妇感到自己及胎儿的生命受到威胁[17]。此外，产妇还要承受婴儿出生即转入NICU、生命体征不稳定、死亡风险性较高、经济负担较重等额外因素，持久的焦虑会使产妇产生失败感、负罪感等负性情绪，导致产妇遭受严重的心理创伤[18]。因此，医护人员应重视早产儿母亲的心理及情绪变化，及时给予其信息与情感支持，可通过小型讲座、质性访谈、放松训练等方式使产妇获得更多早产儿护理技能，同时，进行心理疏导，从而缓解压力，降低分娩创伤发生率。

3.2.2分娩类型 本研究结果显示，不同分娩类型产后女性产后PTSD发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；与自然分娩、计划剖宫产比较，器械辅助分娩和紧急剖宫产的产后女性更容易发生产后PTSD，与金微等[19]研究结果一致。产钳、吸引器等辅助分娩器械被认为是“冰冷”的工具，不仅增加了产妇生理上的疼痛，还会造成严重的心理创伤，使其痛苦、无助、感到被侵犯[20]。紧急剖宫产是意外且痛苦的分娩经历，会进一步加重产妇的负性分娩体验，分娩中的突发事件或紧急情况使产妇感到恐惧、产程失控，高水平的干预增加了分娩应激强度，造成分娩创伤，甚至发生产后PTSD。因此应提升产妇分娩的心理准备度，对分娩中可能发生的紧急情况及会使用到的干预措施进行产前教育，以缓解出现紧急状况时的恐惧感，在分娩中给予连续性信息及心理支持，同时，关注产妇的产后心理健康状况，对不良情绪进行系统的疏导能有效降低分娩创伤发生率。

3.2.3是否转入NICU 本研究结果显示，婴儿出生后转入NICU是产妇发生产后PTSD的危险因素。转入NICU的患儿往往是伴有并发症的高危新生儿，由于母婴分离，产妇对婴儿病情的知情程度低，并且没有决定权，导致产妇常感到无助和焦虑。此外，通过母乳喂养维持高水平的催乳素可有效降低产妇的应激水平[21]，而转入NICU的婴儿缺乏母乳喂养，导致母亲的分娩体验和角色适应均较差，并且影响母婴依恋的发展，从而导致产后PTSD的形成。

3.2.4心理健康状态 本研究结果显示，产后焦虑、抑郁与产后PTSD的发生呈正相关，产妇焦虑、抑郁得分越高City BiTS得分也越高。原因可能是合并产后抑郁的女性心理更加敏感、脆弱，产生负性分娩体验的风险更高，而消极的分娩体验是导致产后PTSD的主要原因[22]。有焦虑性格特质的产后女性往往对自己和婴儿的健康更加担心，面对困难或意外更易感到沮丧和自责[23]。因此，临床工作者应加强对孕产妇的心理健康关注，全面评估其心理状态，主动沟通，重视产妇的情感需求，同时，做好支持性护理和心理疏导，从而提升产妇的分娩体验，降低产后PTSD发生率。

综上所述，符合DSM-5标准的产后PTSD阳出率为8.87%，超过1/3的产妇至少出现1种症状群，且受孕周、分娩类型、是否转入NICU、产后焦虑、抑郁的影响。虽然该疾病发生率较高，但未能引起足够的重视。因此，建议临床工作者制定规范化产后PTSD的评估及管理流程，高度重视对易受分娩创伤的高危产妇，可借助互联网医疗对产妇进行长期随访，满足产妇的支持照护需求，提升其情绪调节能力，从而改善其生活质量。