未成熟血小板分数在鉴别儿童血小板减少性疾病中的应用*

王 偲，景春梅，刘 茜

(重庆医科大学附属儿童医院检验科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

血小板减少症是临床儿科常见的一种疾病，分为原发性免疫性血小板减少症(ITP)和继发性2种[1]。ITP为儿童最常见的出血性疾病，临床表现为皮肤出血点、瘀斑或黏膜、脏器出血等，主要发病机制为机体免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏过多及巨核细胞成熟障碍、产生血小板不足等[2]。儿童ITP大多数是一种良性自限性疾病，为排他性诊断，需与低增生性白血病、以血小板减少为首发血液学异常的再生障碍性贫血(AA)等疾病相鉴别。

据文献报道，血小板相关参数，如平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)在对儿童血小板减少症病因分析中具有一定的应用价值[1,3-4]。但在血小板值较低时仪器常不能测出MPV、PDW等参数。未成熟血小板是骨髓巨核细胞新近释放入外周血的血小板，不含核或DNA成分，却含有少量mRNA和粗面内质网，是血循环中最年轻的血小板，体现了骨髓巨核细胞的血小板生成状态。未成熟血小板分数(IPF)为外周血中未成熟血小板的分数，反映骨髓的血小板生成能力，可反复多次测定，患者也易于接受。据文献报道，IPF在鉴别ITP和其他血小板减少性疾病中具有一定的临床应用价值[5-6]。在北京地区健康人群中的调查显示，儿童与成人IPF的参考区间有显著差异[7]。本研究探讨了IPF在儿童血小板减少性疾病中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2020年10月至2021年10月本院收治的ITP患儿20例(ITP组)、AA患儿20例(AA组)、急性白血病(AL)患儿20例(AL组)、健康儿童20例(健康对照组)作为研究对象。ITP组患儿中男11例，女9例；年龄12～95个月，中位年龄48个月。AA组患儿中男8例，女12例；年龄40～132个月，中位年龄80个月。AL组患儿中男13例，女7例；年龄11～120个月，中位年龄57个月。健康对照组儿童中男10例，女10例；年龄12～95个月，中位年龄50个月。ITP、AA、AL患儿均为新诊断者，在采血检测前未接受输血、化疗和刺激造血等治疗。健康对照组儿童为健康体检者，血液生化指标及影像学检查均无异常。

1.1.2ITP诊断要点[8](1)至少2次血常规检查显示血小板计数(Plt)减少，血细胞形态无异常；(2)脾脏一般不增大；(3)骨髓检查显示巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；(4)排除其他继发性血小板减少症。

1.2方法

1.2.1标本采集和检测 采集各组研究对象静脉血2 mL于乙二胺四乙酸二钾抗凝管中，室温放置，采集后6 h内用日本Sysmex公司生产的Sysmex XE-2100血细胞分析仪进行检测，试剂及质控品均为原装配套试剂。仪器每天测试前均做本底测试和质控检测，质控通过后方能进行样本检测。记录相关参数包括Plt和IPF。对Plt减少的标本采用重测和涂片镜检的方式复检。对ITP患儿给予静脉输注免疫球蛋白(IVIG)治疗2 d后再次采血测定IPF。

1.2.2观察指标 观察各组研究对象血小板相关参数，如Plt、IPF等。

2 结 果

2.14组研究对象Plt、IPF比较 ITP组、AA组、AL组患儿Plt均明显低于健康对照组，IPF均明显高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。ITP组患儿IPF均明显高于健康对照组、AA组、AL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。由于ITP组、AA组、AL组患儿Plt较低，MPV、PDW等血小板相关参数没有完全测出，ITP组患儿中未测出16例，AA组患儿中未测出9例，AL组患儿中未测出8例。ITP组患儿给予IVIG治疗2 d后IPF从治疗前的(12.77±4.81)%降至治疗后的(3.31±1.50)%，差异有统计学意义(P<0.05)；AA组患儿给予IVIG治疗前后IPF分别为(3.02±2.12)%、(2.99±1.80)%，AL组患儿给予IVIG治疗前后IPF分别为(3.51±1.43)%、(3.33±1.18)%，AA组、AL组患儿给予IVIG治疗前后IPF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见图2。

表1 4组研究对象治疗前Plt、IPF比较

与ITP组比较，aP<0.05。

2.2IPF对ITP和AA或AL的鉴别诊断价值 ITP与AA的IPF曲线下面积为0.995，临界值取5.80%时灵敏度为100%，特异度为95%。ITP与AL的IPF曲线下面积为0.995，临界值取5.70%时灵敏度为100%，特异度为95%。AA与AL的IPF曲线下面积为0.585，临界值取2.80%时灵敏度为85%，特异度为50%。见图3。

A：ITP组患儿治疗前后IPF比较；B：AA组患儿治疗前后IPF比较；C：AL组患儿治疗前后IPF比较。

A：IPF鉴别ITP与AA；B：IPF鉴别ITP与AL；C：IPF鉴别AA与AL。

3 讨 论

血小板减少性疾病是一组临床常见疾病，病因多种，针对不同病因临床治疗方法也不相同。儿童原发性ITP是儿童期发生的一种获得性自身免疫性、出血性疾病，是儿童最常见的出血性疾病，发病率为4/10万～5/10万[8]。目前认为，ITP的发病机制与免疫因素有关，由感染等因素诱发后生成血小板自身抗体，作用于血小板，然后暴露出抗体IVIG的Fc段，被巨噬细胞吞噬，使血小板被破坏。ITP为血小板破坏性疾病[9]，骨髓检查表现为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。AA主要表现为骨髓造血功能低下，是由于多种原因导致的造血干细胞异常、造血微环境损害和免疫异常，影响血小板的生成；AL是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，白血病细胞恶性增殖、分化障碍、凋亡受阻，抑制骨髓的正常造血。除Plt外，目前没有任何实验室检查指标可作为ITP的确诊依据[8]，主要是进行排除性诊断，结合临床症状和实验室检查结果进行临床确诊。

儿童ITP诊断需排除血小板减少性疾病所致血小板减少，如AA、急性淋巴细胞或髓系白血病。目前，主要通过骨髓穿刺涂片进行鉴别诊断[10]。但骨髓检查为有创性检查，对血小板极低者存在风险，且骨髓涂片结果易受穿刺部位等影响。相关指南不建议对具有典型表现的ITP患儿进行骨髓穿刺检查，需根据病情开展血常规、生化、免疫指标等常规检查[9]。血常规是临床最容易进行的检查项目，本研究探讨了血小板相关参数——IPF在ITP和AA及AL鉴别诊断中的意义。

血小板及相关参数对ITP的早期诊断及鉴别诊断具有一定价值[11]。ITP是由血小板破坏过多或寿命缩短导致数量减少，但由于骨髓巨核细胞成熟障碍，释放的血小板大多数为不成熟且体积较大的血小板，引起患儿MPV、PDW升高[4]。血小板参数，如MPV、PDW、PCT等可在一定程度上反映血小板及骨髓巨核细胞增生情况。儿童ITP多为自限性，指南推荐在治疗方面更多的是取决于出血情况，当Plt≥20×109L-1、无活动性出血时可观察随访，不给予治疗。可是在临床工作中当血标本检查Plt<20×109L-1时MPV、PDW、PCT等参数仪器经常无法测出。本研究ITP组、AA组、AL组患儿中均有部分患儿MPV、PDW等参数未能测出。

骨髓巨核细胞产生未成熟血小板释放到外周血循环中，用特定荧光染料染色RNA后通过流式细胞仪可计数未成熟血小板数量，从而得到IPF。目前，流式细胞仪法是测量未成熟血小板的“金标准”，但该方法成本高、耗时长，普通筛查在实验室难以开展。IPF是外周血中未成熟血小板的分数，是一项快速的全自动测定参数，代表了血小板群体中尚未成熟的部分，反映了骨髓生成血小板的能力。通过血液分析仪测定IPF快速、简便。

IPF升高通常出现在血小板快速破坏的情况下，在骨髓增生低下或受到抑制时IPF降低。有研究表明，骨髓增生异常综合征患者IPF明显升高，IPF检查提示骨髓增生异常综合征具有较高的特异度[12]。李勇等[13]将IPF用于接受异基因造血干细胞移植治疗患者，结果显示，IPF和未成熟血小板绝对值可更早预测血小板植入时间，能作为临床评价血小板植入的新的指标。AA和AL与ITP导致血小板减少的作用机制不同，故血小板参数——IPF也不尽相同。初诊ITP患儿IPF明显高于健康对照组，由于ITP患者血小板相关自身抗体与血小板结合导致单核-巨噬系统对血小板吞噬、破坏增加，寿命缩短，外周血中血小板破坏过多及骨髓巨核细胞增生相关，导致更多新生的血小板放入外周血使IPF升高[14]。AA是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭的一组综合征，骨髓中的巨核细胞减少，血小板生成障碍，新生血小板减少，IPF降低[6]。

本研究结果显示，ITP与AA的IPF曲线下面积为0.995，临界值取5.80%时灵敏度为100%，特异度为95%。ITP与AL的IPF曲线下面积为0.995，临界值取5.70%时灵敏度为100%，特异度为95%。一项关于2个月至21岁人群的研究结果显示，IPF在鉴别ITP与骨髓衰竭性疾病临界值取5.2%时灵敏度为93%，特异度为91%[15]。上海地区的一项研究结果显示，IPF在鉴别ITP与AA、化疗、慢性肝病导致的血小板减少性疾病取临界值为5.8%时曲线下面积为0.92[16]。与本研究结果较一致，IPF检查可提示血小板的新生能力，在鉴别ITP与AA或AL时具有较高的应用价值。AA与AL的IPF曲线下面积为0.585，表明IPF在鉴别AA与AL时效率较低。ITP患儿给予IVIG治疗后IPF也随之明显下降，而AA组、AL组患儿给予IVIG治疗前后IPF无明显变化。

由于IPF指标的参考区间在成人和儿童中不同[7]，不同型号仪器的测试结果也有差异，各实验室在推广应用前应建立自己的参考区间。

综上所述，IPF操作简便、快速，可作为常规检测项目，且患儿依从性好，能反映血小板减少性疾病患儿血小板的生成能力，能较好地鉴别破坏性过多或生成性减少所致的血小板减少，在ITP与AA和AL鉴别诊断时具有一定的应用价值。