重症肺炎患者血清乳酸清除率、降钙素原清除率与预后的关系分析

张燕

肺炎是全球范围内第三死亡原因，指机体肺间质、肺泡、终末细支气管等肺部组织发生感染。重症肺炎指患者存在肺炎外，伴有呼吸衰竭和(或)累及其他系统，影像学检查可见大部分肺部组织受累，且病情较急，多数患者入院后48 h内肺部病灶范围会出现急剧增加，并出现酸中毒、电解质紊乱、呼衰等并发症，进而诱发多器官功能障碍，对患者生命健康带来极大威胁[1-3]。临床实践发现，早期的诊断与治疗能有效改善重症肺炎患者的预后情况，但多数重症肺炎患者初期的血象变化并不明显，诊断较为困难。乳酸为机体糖代谢后的产物，能有效反映出患者疾病严重程度及机体功能情况，乳酸清除率(lactate clearance，LCR)能反映出机体乳酸的变化，进而为临床医师评估治疗效果及对后续治疗方案的制定提供依据[4]。降钙素原为全身炎症反应的重要指标之一，在机体出现感染或发生脓毒症时，机体血浆中降钙素原水平会有所升高，降钙素原清除率(procalcitonin clearance，PCT-C)能有效反映出机体降钙素原水平的变化，可用作评估机体感染的指标，对评价患者预后情况有重大价值[5-6]。本文分析了重症肺炎患者血清乳酸清除率、降钙素原清除率与预后的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月—2020年6月接收的96例重症肺炎患者为研究对象，依据患者入院后28 d生存情况分为生存组与死亡组[6]。纳入标准：(1)患者对本研究知情且自主同意参与；(2)影像学检查见患者肺部出现多处肺叶受累；(3)肌酐、尿素氮水平上升，且少尿；(4)动脉氧分压(PaO2)<60 mmHg；动脉收缩压<90 mmHg；PaO2/FiO2<250 mmHg。排除标准：(1)长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者；(2)确诊存在凝血功能障碍、心功能不全者；(3)合并肠道感染、皮肤感染者；(4)合并支气管结核、哮喘、肺、支气管发育不全或异物吸入者。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 LCR及PCT-C计算方法 于患者入院时及入院1 d后采集患者静脉血3 mL，进行分离处理，应用济南泰医生物技术有限公司生产的博科BK-400全自动化学分析仪进检测，比色法检测血清乳酸水平；于患者入院及入院5 d后采集患者静脉血3 mL，进行分离处理，酶联免疫分析法检测血清降钙素原水平。LCR=入院动脉血乳酸浓度和入院1d动脉血乳酸浓度的差值与入院动脉血乳酸浓度的比值；PCT-C=(入院血清PCT值—入院5 d后PCT值)/入院血清PCT值×100%。

1.2.2 一般资料收集 收集2组患者基本情况，包括年龄、性别、病程、急性生理学与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、血红蛋白、血白细胞、CRP、血小板、血钙、血钾、纤维蛋白原、凝血酶原时间、PCO2、PaO2、肌钙蛋白Ⅰ、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、肌酸激酶同工酶、LCR、PCT-C。

1.3 观察指标 (1)比较生存组与死亡组患者的一般临床资料；(2)多因素Logistic回归分析影响重症肺炎死亡的危险因素；(3)ROC曲线确定乳酸清除率、降钙素原清除率预测重症肺炎预后的最佳截断点及诊断效能。

2 结果

2.1 2组患者发生死亡的单因素分析 生存组及死亡组年龄、性别占比、病程、血红蛋白、血白细胞、CRP、血小板、血钾、纤维蛋白原、凝血酶原时间、PCO2、PaO2、肌钙蛋白Ⅰ、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组APACHEⅡ评分、肌酸激酶同工酶水平高于生存组，血钙、LCR、PCT-C水平低于生存组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者发生死亡的单因素分析

2.2 重症肺炎死亡独立危险因素的Logistic回归分析 以重症肺炎发生死亡为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素，包括APACHEⅡ评分、血钙、肌酸激酶同工酶、乳酸清除率、降钙素原清除率水平为自变量纳入Logistic回归分析。Logistic回归分析结果显示：重症肺炎发生死亡的独立危险因素为APACHEⅡ评分、血钙、肌酸激酶同工酶、乳酸清除率、降钙素原清除率水平(P<0.05)。见表2。

表2 重症肺炎发生死亡的独立危险因素Logistic回归分析

2.3 各项指标单独及联合检测对重症肺炎预后的预测价值 ROC曲线分析显示，LCR检测重症肺炎预后的灵敏度为87.67%，特异度为78.26%，准确度为85.42%，AUC为0.739(95%CI：0.692～0.765)；PCT-C检测的灵敏度为90.41%，特异度为73.91%，准确度为86.46%，AUC为0.784(95%CI：0.743～0.826)；LCR、PCT-C联合检测灵敏度(95.89%)、准确度(69.57%)、AUC 0.812(95%CI：0.768～0.847)均高于LCR、PCT-C单一检测。见表3，图1。

表3 各项指标单独及联合检测对重症肺炎预后的预测价值

图1 各指标的ROC曲线

3 讨论

重症肺炎除具有普通肺炎常见的呼吸症状外，还可并发其他系统、脏器受累症状，加之该病病情发展迅速，预后较差，病死率较高[7-8]。早期对重症肺炎患者实施密切监测，观察其机体氧的生理代谢状态，从而及时发现患者组织损伤程度，并积极采用低氧病理状态及纠正组织低血流灌注等治疗措施，避免患者发生水电解质平衡或酸碱平衡紊乱，进而降低患者出现感染性休克的风险，有效提升重症肺炎患者存活率，因此如何客观有效的评估重症肺炎患者病情，对其临床转归起到重要作用[9-10]。

本资料对比了不同预后情况的重症肺炎患者临床资料，结果发现死亡组APACHEⅡ评分、肌酸激酶同工酶水平高于生存组，血钙、LCR、PCT-C水平低于生存组，并应用Logistic回归分析重症肺炎发生死亡的独立危险因素为APACHEⅡ评分、血钙、肌酸激酶同工酶、LCR、PCT-C水平，说明LCR、PCT-C为重症肺炎发生死亡的独立危险因素，由于APACHEⅡ评分不仅仅只适用于重症肺炎，同时适用于其他肺部炎症者，而机体炎症的出现均可在一定程度影响血钙水平，肌酸激酶同工酶通常适用于心脏疾病者特异性较差。乳酸为葡萄糖进行无氧代谢的产物之一，机体缺氧时乳酸水平会出现升高，提示组织、细胞灌注及氧合受损，具有较高的敏感性[11]。重症肺炎患者机体细胞线粒体处于缺氧状态，致使乳酸水平上升，LCR可判断疾病严重程度及预后情况，这与陈红梅[12]学者的研究结论具有相似性。

降钙素原为无激素活性降钙素的一种前体物质，在人体内、体外的稳定性较高，且不受机体免疫状态的影响，健康群体中的降钙素原水平较低，当机体受到内毒素或细菌刺激后血浆中的降钙素原水平会出现急速升高，且在5 h到达峰值，其水平的升高与机体炎症反应(尤其是由细菌感染所引发的炎症)存在正相关[13-14]。重症肺炎大部分患者均是由于细菌感染引发，其在发病后机体降钙素原水平有所上升，而降钙素原水平越高的患者预后越差，PCT-C可有效反映出降钙素原水平的变化，因此作为评估患者预后的指标[15-16]。ROC曲线分析显示，以31.45%为最佳截断点，LCR检测重症肺炎预后的灵敏度为87.67%，特异度为78.26%，准确度为85.42%，AUC为0.739(95%CI：0.692～0.765)；以66.58%为最佳截断点，PCT-C检测的灵敏度为90.41%，特异度为73.91%，准确度为86.46%，AUC为0.784(95%CI：0.743～0.826)；LCR、PCT-C联合检测灵敏度(95.89%)、准确度(69.57%)、AUC 0.812(95%CI：0.768～0.847)均高于LCR、PCT-C单一检测。原因可能为LCR与PCT-C单一检测的参考价值有限，准确度较低，与临床实践不符，通过LCR、PCT-C联合检测可有效提升准确度，规避这一问题，且LCR、PCT-C联合检测对重症肺炎预后诊断具有更高的灵敏度及准确度，对改善重症肺炎预后有重大意义。

综上所述，重症肺炎的预后与LCR、PCT-C水平存在紧密联系，LCR、PCT-C联合检测对重症肺炎预后预测具有较高的灵敏度、准确度，可作为评估重症肺炎患者预后的有力依据，值得的临床大力推广。