髋膝联合手法辅助中药熏洗对膝骨性关节炎患者疼痛程度及膝关节功能的影响

杨帅胜，郭志强，魏宁波，王新立，李云朋

膝骨性关节炎(KOA)是一种关节软骨的退行性病变，老年人由于骨结缔组织出现增生、退变、老化成为KOA多发人群，据统计，60岁以上人群中发病率高达49%[1]。KOA主要表现为膝关节肿胀、疼痛、功能障碍等，病情呈进行性进展，早期临床主要采用非甾体类抗炎药物保守治疗，可一定程度缓解患者症状，减轻炎症程度，但在软骨修复方面效果有限，且单独采用西医治疗无法取得理想疗效[2]。中医学认为，KOA属中医“痹证”范畴，近年来，中医疗法在KOA的治疗方面积累了丰富的经验，主要包括手法治疗、中药内服、中药熏洗等方法，受到临床广泛关注[3-4]。本资料采用病例对照研究方法探讨髋膝联合手法辅助中药熏洗治疗KOA患者效果，为临床治疗提供相关参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2021年1月我院KOA患者104例，按照Doll氏法随机分为观察组(n=52)和对照组(n=52)。对照组男29例，女23例；年龄56～78(63.98±3.65)岁；病程1～9(5.02±1.78)年；患膝61个，双膝9例，左膝20例，右膝23例；K-L分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级32例。观察组男27例，女25例；年龄57～79(65.10±3.21)岁；病程1～8(4.77±1.60)年；患膝62个，双膝10例，左膝22例，右膝20例；K-L分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级30例。2组性别、年龄、病程、患膝数、K-L分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选例标准 (1)纳入标准：均符合KOA诊断标准[5-6]；K-L分级Ⅰ～Ⅱ级；入组前一个月未经过其他方案治疗；精神及认知功能障碍可配合研究者；知情本研究并签署同意书。(2)排除标准：接受膝关节手术治疗者；严重骨质疏松者；类风湿关节炎；合并恶性肿瘤；痛风性关节炎；膝关节化脓性感染；治疗部位皮肤有破溃或感染。

1.3 方法 2组均予以常规治疗，口服塞来昔布胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193349)，200毫克/次，1次/天，饭后口服。

1.3.1 对照组 予以中药舒筋活血益痹汤熏洗，组方：虎杖30 g，战骨30 g，海桐皮30 g，路路通30 g，透骨草30 g，千斤拔30 g，络石藤30 g，伸筋草30 g，豆豉姜30 g，制川乌30 g，海风藤30 g，千年健30 g，走马胎30 g，大驳骨30 g，牛膝20 g，红花20 g，生姜20 g，花椒20 g。以上药物制成药包，冷水中浸泡30 min，大火煮沸后转文火煎煮20 min，药液倒入足浴盆中，使热气熏蒸患肢，温度适当降低后浸泡和清洗患肢，药包外敷于患关节处，每次35 min，1剂/天，分2次熏洗。

1.3.2 观察组 予以髋膝联合手法辅助中药熏洗。中药熏洗同对照组。(1)髋部手法。①松筋：取俯卧位，以掌根、大鱼际按揉髂前上棘、髂后上棘、坐骨结节的三点连线范围内，促使患者肌肉松弛；②弹拨：侧卧位(患肢在上)，以肘尖或拇指指腹与肌纤维垂直依次弹拨阔筋膜张肌、臀中肌、梨状肌；③理筋：自患者髂前上棘外侧开始使用掌根理顺髂胫束至胫骨外侧踝，持续3～4次。(2)膝部手法。①点穴：取平卧位，以拇指指腹点按患膝血海、鹤顶、梁丘、内外膝眼等穴位，每个穴位2次，每次点按15 s。②分筋弹拨：以拇指偏锋端弹拨股四头肌、髌韧带、髌骨韧带，每次约5 min。2次/天，推拿1天，休息1天。2组均以10 d为1个疗程，持续治疗2个疗程后进行效果评估。

1.4 观察指标 (1)疗效。评估标准[7]：中医证候积分减少≥90%，疼痛、肿胀等症状消失，关节活动度为0～135°为临床控制；中医证候积分减少70%～89%，临床症状显著缓解，关节活动度为0～120°为显效；中医证候积分减少30%～69%，临床症状有所缓解，关节活动度为0～110°为有效：未达有效、显效、临床控制标准为无效。有效、显效、临床控制计入总有效。(2)治疗前后评估患者疼痛程度、膝关节功能、关节软骨磁共振成像(MRI)分级、软骨修复因子。①疼痛程度采用视觉模拟量表(VAS)[8]评估，0～10分，得分越高疼痛越严重；膝关节功能采用Lysholm评分[9]评估，0～100分，得分越高膝关节功能越好。②软骨修复因子检测方法：取清晨外周静脉血3 mL，离心取血清，酶联免疫法测定成纤维细胞生长因子(FGF-2)、转化生长因子(TGF-β)、胰岛素样生长因子(IGF-1)水平，试剂盒购自珠海丽珠生物科技有限公司。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者治疗前后VAS、Lysholm评分比较 随着治疗疗程的增加，2组VAS评分降低，Lysholm评分升高，且观察组变化更显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS、Lysholm评分比较

2.3 2组患者治疗前后关节软骨MRI分级比较 治疗2个疗程后，观察组关节软骨MRI分级优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后关节软骨MRI分级比较

2.4 2组患者治疗前后软骨修复因子比较 随着治疗疗程的增加，2组血清FGF-2、TGF-β、IGF-1水平呈升高趋势，且观察组均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后软骨修复因子比较

3 讨论

目前关于KOA的发病机制尚未明确，主要与膝关节负荷过重、关节创伤、长期关节姿势不良等因素有关[10]。KOA具有病程长、易反复发作等特点，对患者日常生活及功能影响较为明显。其治疗关键为缓解患者疼痛，控制疾病进展。塞来昔布胶囊是西医治疗KOA的常用药物，属于一种非甾体类抗炎药，具有抗炎、镇痛、退热等作用，能缓解KOA症状与体征，减轻急性疼痛，但单独应用疗效欠佳，且停药后复发风险极高，因此需联合其他药物共同治疗[11]。

近年来，临床逐渐关注中医疗法在KOA中的治疗作用，主张行中西医结合治疗，以提高治疗效果。中医认为，KOA患者精血亏虚、气血运行不畅致使筋骨失养，加之外感风寒湿邪而发病，治宜舒筋活络、活血化瘀、清热利湿、宣痹止痛、补肾壮骨。舒筋活血益痹汤中制川乌、豆豉姜、海风藤、海桐皮、生姜祛风通络、散寒止痛；虎杖清热利湿、散瘀止痛；千年健、千斤拔、牛膝补肾壮骨；络石藤、大驳骨、走马胎、战骨、花椒、红花、路路通活血化瘀、行气止痛；透骨草配伸筋草散寒祛湿兼通络止痛、伸筋透骨[12]。中药熏洗的高温可扩张毛细血管，使药效得到充分吸收，与中药药效共同作用改善血液循环，促进关节滑膜炎症吸收，缓解肌肉痉挛，减少膝关节内部压力，降低患者疼痛程度及功能障碍[13]。此外，中医推拿亦是KOA的有效治疗方案之一，可有效促进患者肌肉放松，松解软组织粘连。髋、膝联合手法可改善肌肉张力和弹性，提高股内侧肌肌力，减轻股外侧肌紧张，促进下肢组织力学平衡恢复，抑制大脑疼痛感受器，降低疼痛感，提高关节功能[14]。本资料将髋、膝联合手法配合中药熏洗应用于KOA患者，结果显示，患者膝关节功能及疼痛情况均显著改善，与王有雪等[12]学者研究结果相似，且总有效率高达92.31%，是一种有效的治疗方案。分析原因可能在于髋、膝联合手法与中药熏洗可从不同角度发挥作用，协同增效，进一步加快局部血液循环，提升炎症吸收速度，促进患者症状缓解，增强疗效。

软骨细胞破坏、软骨基质降解是KOA的重要病理改变[15]。MRI检查可从矢状、冠状面及轴位成像观察关节内部微细结构，FGF-2、TGF-β、IGF-1水平变化均与软骨细胞分裂增殖、软骨基质合成有关，其水平异常降低表明软骨损伤[16]。为此，本研究在上述研究基础上还通过MRI及生化检查对2组软骨修复情况进行分析，发现治疗2个疗程观察组关节软骨MRI分级优于对照组，随着治疗的进行，2组血清FGF-2、TGF-β、IGF-1水平呈升高趋势，且观察组高于对照组。提示髋膝联合手法辅助中药熏洗治疗KOA能显著加快关节软骨修复。分析原因，主要是由于髋、膝联合手法、中药熏洗均可改善患膝微循环，促进关节腔内炎性物质吸收、消散，维持软骨细胞代谢平衡，促进关节软骨修复。但软骨病变机制复杂，还涉及软骨合成原料缺乏、软骨细胞凋亡等，髋膝联合手法、中药熏洗联合方案修复关节软骨的具体作用机制及过程仍需进一步探究。

综上所述，髋膝联合手法辅助中药熏洗治疗KOA效果显著，可有效缓解患者疼痛，改善膝关节功能，调节软骨修复因子，促进关节软骨修复，可作为临床优选的中医疗法。