目的驱动理念指导下多维呼吸功能训练对肺癌患者围手术期肺功能的影响

张洁，李晶晶，冯丹

肺癌是临床常见呼吸系统恶性肿瘤，在中老年人群中高发，其发病率和病死率增长较快，但其病因尚不能完全明确[1]。目前，治疗早中期肺癌患者最主要有效的治疗方案是手术治疗，但手术治疗后由于麻醉和手术创伤，使肺功能受到较大影响，容易出现多种呼吸道并发症，严重者可能会威胁患者生命安全[2-3]。肺癌的围术期护理对患者的预后影响重大，正确的护理对于促进术后恢复具有重要意义。既往研究[4]显示，良好的呼吸功能锻炼能协调呼吸肌力，增加肺活量，改善患者肺部功能，有利于患者术后排痰，利于恢复。常规护理训练方法主要为患者在护士口头或书面指导下进行锻炼，该方式容易受到患者本人自我锻炼和护士指导是否完善等因素的影响，其干预后的效果并不理想。目的驱动理念是一种问题求解方法，从目的出发进行反向推导实施过程，但目的驱动理念应用于肺癌患者术后护理的研究较少，因此，本文探讨应用目的驱动指导实施多维呼吸功能训练对肺癌患者围术期肺功能和血气功能的影响，旨在提高患者康复训练的依从性，进而改善呼吸功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年6月在我院接受择期肺癌根除术肺癌患者88例。按照随机数字表法将88例患者分为观察组(44例)和对照组(44例)。纳入标准：术后病理组织学检查确诊为原发性肺癌[5]；具有手术指征。排除标准：接受全肺切除患者；合并中枢神经系统疾病患者。本项研究已通过本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组干预处理 对照组在院期间采用常规护理模式，包括术前常规健康教育，术后常规生命体征测量，并给予抗感染和营养支持等对症治疗，常规引流管及压疮护理。本研究将围术期时间定为术前3 d至术后7 d。围术期给予呼吸训练干预。在患者术前3 d给予呼吸训练指导，由责任护士带领患者及其家属共同训练。缩唇呼吸第1步，从鼻孔吸入空气，嘴唇紧闭3 s；第2步，如同吹口哨撅起嘴唇，慢慢呼气6 s；腹式呼吸为吸氧时腹部鼓起吸气3 s，呼气时腹部凹下呼气6 s。吹气球训练，吹气球频率6～9次/分钟，每天进行20 min左右，根据患者自身耐受情况可微调频率及时长。术后在患者病情相对平稳后可进行缩唇呼吸和腹式呼吸，指导患者家属叩击排痰的方法和注意事项。出院时向患者及其家属重点指出呼吸训练的重要性，3种训练方式可随时进行，出院后每周进行1次电话随访。持续干预10 d。

1.2.2 观察组干预处理 观察组44例患者在对照组护理方案基础上实施目的驱动理念指导下多维呼吸功能训练进行护理，内容如下。

1.2.2.1 组建呼吸功能护理小组 由本科护士长为组长，成员由一名经验丰富的临床医生，两名资深主管护师，以及若干名护师组成。2组的护理干预均由本研究小组完成。护理前对组员统一培训。本研究将围术期时间定为术前3 d至术后7 d。

1.2.2.2 制定干预措施 (1)术前3 d给予呼吸训练指导，目的驱动。①了解患者信息：用问卷调查的形式了解患者的一般情况和关于疾病知识的知晓度，分析患者目前存在的首要问题。②入院宣教：以宣传手册、PPT教学以及视频宣教等多种形式向患者说明呼吸训练对其术后恢复的重要性，并为其讲解术后可能会出现的并发症及相应解决方法。③目标制定：根据患者目前的情况和患者及其家属共同讨论制定患者目前需要达到的合理目标，如不良生活习惯及饮食的改变，制定不同呼吸训练目标，如呼吸指导、辅助排痰、有效咳嗽训练以及力量训练。(2)实施计划。①呼吸指导：指导患者正确的呼吸训练方式、体位以及训练时长。腹式呼吸法，吸氧时腹部鼓起吸气3 s，呼气时腹部凹下呼气6 s。缩唇呼吸，第1步，从鼻孔吸入空气，嘴唇紧闭3 s；第2步，如同吹口哨撅起嘴唇，慢慢呼气6 s。瑜伽狮吼式呼吸法，指导患者跪地双腿打开与髋同宽，臀部坐于脚踝上方，双手掌心向下放在膝盖上方，手臂伸直，十根手指大大张开，背部伸直，下巴微收，眼睛平视前方或微闭双眼。深呼吸同时在呼气的时候把嘴巴张到最大状态，舌头伸出来同时眼睛向上看，并用喉咙发出“啊”的摩擦音，每天3～5次，每次练习5 min。②术后呼吸训练：患者麻醉清醒后，在患者各项生命体征稳定的情况下，指导患者进行呼吸功能训练(每2 h 1次)，每次15 min，每天4～5次。③辅助排痰：患者术后排痰无力，护士或家属协助进行排痰。饮水排痰：指导患者每日饮水量达2 000 mL及以上。拍背排痰：患者在进行咳嗽训练的间隙，让患者侧卧，患者家属或者护士用空心掌由下至上，由外向内，轻拍背部，依次进行，拍击力量不宜过大，促使患者肺部和支气管内痰液松动，向大气管引流并排出，有利于支气管炎症的吸收。每次训练15分钟/次，4次/天。雾化排痰：给予患者超声雾化吸入，20分钟/次，每天2次，持续4天。检测患者血气指标(每4 h 1次)，直到拔管为止。④有效咳嗽训练：指导患者采取坐位或者立位，保持上半身微微呈前倾状态，深呼吸屏息3 s，然后张口用力咳嗽3声。每次训练15 min，每3 h进行1次有效咳嗽训练。⑤力量训练：患者术后在生命体征稳定状况下，鼓励其下床进行散步活动四肢，每天2次，每次30 min，若患者情况较好，可指导患者进行爬楼梯训练，每次爬2～3层后，平地行走2 min，每天3次，每次30 min，也可交叉进行。⑥出院指导：叮嘱患者出院后可延续院内呼吸训练方案。持续干预10 d。该干预方案均由专人专项每次阶段对患者进行评估，并根据结果进行讨论，对计划进行调整。

1.3 观察指标 于开始护理前(术前3 d)，护理结束后(术后7d)进行相关指标的检测。

1.4 评价指标

1.4.1 肺功能指标 采用肺功能检测仪检测第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气流量峰值(PEF)、每分钟最大通气量(MVV)。

1.4.2 血气功能指标 采集患者干预前后动脉血，采用血气分析仪检测PaO2、PaCO2和血氧饱和度(SpO2)。

1.4.3 术后康复相关指标 比较2组患者术后恢复相关指标，包括每日排痰量、导管留置时间、呼吸机使用时间、下床活动时间和住院时间。

1.4.4 术后并发症发生情况 通过患者术后每天以及术后1周复查胸片、血常规等，比较2组患者术后1周内发生肺部感染、创口感染、肺不张和呼吸衰竭等并发症情况。

2 结果

2.1 2组患者肺功能指标比较 2组患者术前3 d肺功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7d，2组患者FVC、FEV1、PEF和MVV低于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肺功能指标比较

2.2 2组患者血气功能指标比较 术前3 d，2组患者PaO2、PaCO2和SpO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，2组患者PaO2和SpO2水平明显低于术前3 d，PaCO2高于干预前(P<0.05)，且观察组PaO2和SpO2水平明显高于对照组，PaCO2低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血气功能指标比较

2.3 2组患者术后康复相关指标比较 与对照组比较，观察组患者术后恢复下床活动时间、导管留置时间、呼吸机使用时间和住院时间减少，每日排痰量增加(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后康复相关指标比较

2.4 2组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后并发症总发生率为13.64%明显低于对照组患者的31.82%，差异有统计学意义(χ2=4.141，P=0.042)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

肺癌主要是生长在人体的肺或者气管、支气管上面的恶性肿瘤，临床难以治愈，对人体危害很大，主要表现为咳嗽，胸闷、气喘等局部症状，全球每年有百万人因肺癌而死亡[6]。多年来，国内外医疗技术水平不断发展，治疗方案层出不穷，但外科切除术仍是治疗肺癌患者的第一选择。尽管这在一定程度上降低了患者死亡率，但外科手术时间长、对肺部及胸腔肌肉损伤大，加之患者的自身的基础疾病，这类患者术后常出现肺不张、呼吸困难、肺炎、肺部感染等呼吸系统并发症，导致手术治疗效果不佳，患者预后不良[7-8]。因此，做好围术期护理工作可减少手术后并发症的发生。

手术是有创的，可对患者肺功能造成不同程度的损伤[9]。本研究结果显示，术后7 d，观察组患者FVC、FEV1、PEF和MVV高于对照组。肺功能检测是呼吸系统疾病的检查的项目之一，广泛用于评估疾病的严重程度及预后，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位，评估肺功能情况对手术的承受能力以及选择合适手术方案[10-11]，肺功能不良预示手术存在隐藏风险因素，或可诱发患者术后并发症。因此，外科手术过程应当密切关注肺癌患者手术前后肺功能情况变化。肺循环具有强大的代偿功能，术前进行呼吸功能训练，可增加患者肺活量和呼吸肌力，改善肺功能，提高手术耐受性，降低术后并发症，促进患者康复。既往研究[12]显示，肺康复训练可提高肺癌手术后患者呼吸功能，说明呼吸功能训练明显改善患者肺功能，有助于患者术后恢复，而在目的驱动理念指导下的进行呼吸训练，通过对患者进行针对性的目标设定和针对性的知识讲解，有效的提高患者对学习术后康复知识的兴趣，从而提高患者的肺功能康复训练的认知度，积极参与训练进而降低术后并发展发生，促进患者恢复。

本研究还发现，术后7 d，2组患者PaO2和SpO2水平明显低于术前3 d，PaCO2高于术前3 d，且观察组PaO2和SpO2水平高于对照组，PaCO2低于对照组，说明在同等条件下，目的驱动理念指导下呼吸功能训练可以改善患者血气功能，恢复肺功能。有效的呼吸功能训练对改善肺癌患者肺功能，调节患者血气状态，预防术后呼吸系统并发症意义重大[13]。腹式呼吸和缩唇呼吸法训练可扩大肺活量，能使胸廓得到最大限度的扩张，使肺下部的肺泡得以伸缩，让更多的氧气进入肺部，改善肺功能[14]。咳嗽训练可改善肺通气，使异常的呼吸形态转变为正常的呼吸形态，增加胸廓的活动度。术后系列呼吸功能训练能够有效加强患者膈肌运动，有利于肺部膨胀，扩大胸腔容积，提高通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸困难，增加活动耐力，也因气体交换，可预防翻身呼吸衰竭等并发症[15-16]。本资料结果显示，与对照组相比，观察组患者导管留置时间、呼吸机使用时间、下床活动时间和住院时间明显减少，每日排痰量明显增多；说明在实行目的驱动理念下呼吸训练，通过对患者进行针对性的目标设定和针对性的引导，有效帮助患者缩短康复时间。观察组患者术后并发症总发生率明显低于对照组，说明目的驱动理念指导下呼吸功能训练的应用可以降低患者术后并发症发生率。既往研究[17]显示，通过呼吸训练能最大限度的调节呼吸肌的主动收缩功能，提高大气管纤毛清除能力，促使术后分泌物及时排除，改善呼吸循环，进而预防术后并发症发生；这说明应用呼吸功能训练可有效提高患者的肺功能，促进患者康复；另外在目的驱动理念指导下对患者实施专人专项的针对性多维呼吸功能训练可显著缩短患者康复时间，减低并发症发生情况，促进患者恢复，效果优于常规呼吸训练。

综上所述，目的驱动理念指导下多维呼吸功能训练可有效提高肺癌手术患者的肺功能，改善血气指标，促进患者恢复，降低术后并发症发生情况，值得临床推广。本项研究不足在于样本量偏小，且未对术后患者生存质量进行分析研究，且观察时间较短，可能数据存在偏差有待于进一步研究分析。