床旁快速检测方法在急性心肌梗死诊断中的应用

李敏，秦永明

床旁快速检测(point-of-care testing, POCT)是医学检验发展的一种新模式，美国国家临床生化科学院定义为：在采样现场进行的、利用便携式分析仪器及配套试剂快速得到检验结果的一种检测方式[1]。国内普遍翻译为“就地检验”“即时检验”，POCT具有检测快速、操作简便、试剂稳定、结果高效、节约综合成本等优点，省去了复杂的标本预处理程序，最大限度地缩短了检测周转时间(TAT，Turn-Around Time)[2-3]。研究[4]表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是大多数心血管疾病的最主要死亡病因之一，真正威胁患者生命安全的AMl约占胸痛病人总数的1/4。随着我院成立国家级胸痛中心，急诊医师针对急性致命性胸痛患者，尤其是AMI，需作出快速地识别，判断病情的严重程度、诊断危险分层及评估心血管事件预后，缩短胸痛患者在抢救室滞留时间。因此，临床快速诊断对于此类患者抢救和治疗及控制病情发展十分重要。随着检验技术的不断发展，近年来血清心肌标志物在临床应用得到越来越广泛的重视。研究[5]发现，心肌标志物肌钙蛋白cTnI诊断AMI具有高度的特异性和敏感性，肌红蛋白MYO是AMI超急性期的评价指标，而CK-MB对诊断AMI具有补充价值。上述指标均可用POCT方法测定，这对于心肌损伤性疾病特别是AMI的早期诊断、及时采取有效的治疗措施具有十分重要的意义。此外，血清学指标，如血红蛋白(Hb)、红细胞分布宽度(RDW)、电解质、C-反应蛋白(CRP)等与冠心病、心肌缺血的发病存在一定的关联[6-8]。本科室目前开展的POCT项目主要包括：心肌酶谱的相关指标(CK-MB、MYO、cTnI)、B型钠尿肽(BNP)、D-二聚体(D-Dimer)。本研究针对POCT项目在急性心肌梗死快速诊断中的应用价值进行回顾性研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2021年6月本院急诊科收治的因急性胸痛就诊的、最终明确诊断为急性心肌梗死的50例患者设为研究组。其中男33例，女17例；平均年龄(68.2±10.6)岁。纳入标准：(1)发病时间>2小时；(2)经急诊冠状动脉造影最终明确诊断，并符合急性心肌梗死诊断标准[9]。采取方便抽样原则，选取在此期间内本院急诊科收治的50例非致命性、非心源性急症胸痛患者设为对照组。其中男34例，女16例；平均年龄(69.1±10.8)岁；肺炎10例，胃食管反流病10例，急性胰腺炎10例，带状疱疹10例，肋间神经炎10例。纳入标准：入组病例均符合慢性心功能不全、肥厚性心肌病、扩张性心肌病的诊断标准[10]。2组患者排除标准：(1)既往有恶性肿瘤病史；(2)近期外科手术史；(3)严重肝肾功能不全；(4)患有自身免疫性疾病；(5)患有精神疾病史。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 入院当日，所有受试者常规询问病史，体格检查，完善心电图、实验室检查及胸部CT等常规辅助检查项目；床旁快速检测：取患者静脉血，离心分离血清，应用丹麦雷度FLEX快速免疫分析仪(型号：AQT90)检测血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、肌钙蛋白I(cTnI)、D-二聚体(D-Dimer)、B型钠尿肽(BNP)。

1.3 观察指标 (1)实验室指标和POCT指标水平。(2)多因素Logistic回归分析CK-MB、MYO、cTnI与急性心肌梗死的关联性。(3)绘制ROC曲线，评价CK-MB、MYO、cTnI诊断急性心肌梗死的效能。

2 结果

2.1 2组患者实验室指标及POCT指标水平比较 研究组患者血清CK-MB、MYO、cTnI水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组患者Hb、RDW、血钾、血钠、D-Dimer、BNP、CRP指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者实验室指标及POCT指标水平比较

2.2 血清CK-MB、MYO、cTnI水平影响急性心肌梗死发病的多因素logistic回归分析 以研究对象是否发生急性心肌梗死为因变量，血清CK-MB、MYO、cTnI水平为自变量，纳入logistic回归模型，结果显示，血清CK-MB、MYO、cTnI水平均是急性心肌梗死发病的独立影响因素。见表2。

表2 影响急性心肌梗死发病的多因素Logistic回归分析

2.3 血清CK-MB、MYO、cTnI诊断急性心肌梗死的效能 绘制血清CK-MB、MYO、cTnI诊断急性心肌梗死的ROC曲线，最佳截断值分别为：2.95 ng/mL、44.44 ng/mL、0.026 ng/mL，对应的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表3。血清CK-MB、MYO、cTnI诊断急性心肌梗死的曲线下方面积分别为0.761、0.764、0.735。见图1。

表3 血清CK-MB、MYO、cTnI诊断急性心肌梗死的效能分析

图1 血清CK-MB、MYO、cTnI诊断急性心肌梗死的ROC曲线

3 讨论

急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，约占急诊病人数的5%左右[11]。根据我国《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》[12]，将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，其中致命性胸痛包括急性冠状动脉综合征(ST段抬高型AMI、非ST段抬高型AMI等)、主动脉夹层、肺栓塞(梗死)、张力性气胸、心脏压塞等，非致命性胸痛包括心肌炎、急性心包炎、心肌病、肺炎、肋间神经炎、胃食管反流病、急性胰腺炎等[13]。急诊科医师针对此类胸痛病人，尤其是对致命性胸痛、急性心肌梗死患者能够快速识别，作出精准的鉴别诊断显得尤为重要。李帅[14]曾探讨了快速测定D-二聚体在248例急诊胸痛患者筛查中的临床意义，结果显示，胸痛患者D-二聚体阳性率27%，诊断致命性胸痛特异度79.1%，敏感度100%。随着我院创建国家级胸痛中心，急诊科作为此中心MDT(Multidisciplinary Team)的第一站，为病人后续治疗起到不可或缺的引领作用。

心肌标志物在近几十年迅速发展，新标志物不断涌现。理想的标志物除具有一定的敏感性和特异性外，还需提供有价值信息，为医师对疾病的筛查、诊断、危险分层及预后判断提供帮助。cTnI是诊断心肌损伤最特异和敏感的标志物[15]，通常在相关心源性症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续7～14 d。cTnI同时也是非ST段抬高型急性冠状动脉综合征最敏感和最特异的生物标志物[16]，cTnI增高或增高后降低，并至少有一次超过正常值上限，提示心肌损伤坏死。与cTnI比较，CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性更高，其在心肌梗死后迅速上升，因此对判断心肌的损伤时间和诊断早期再梗死可提供补充价值[17]。MYO是肌肉组织中特有的一种蛋白质，主要存在于骨骼肌和心肌中，急性心梗2 h后血清MYO即开始升高，4～6 h达高峰，发病后1 d内即可返回基线浓度，所以MYO是急性心肌梗死超急性期的评价指标，早于CK-MB和cTnI[18]。有研究[19]表明，MYO和cTnI联合检测可以得到极高的诊断效率，但MYO检测的局限性主要是特异性较差。此外cTnI升高也可见于以胸痛为症状的急性肺栓塞、主动脉夹层和非冠状动脉性心肌损伤(严重心衰、心肌炎、严重的心动过速和过缓)[20]。本研究结果显示，急性心肌梗死患者的血清CK-MB、MYO、cTnI水平均较非致命性、非心源性急诊胸痛患者明显升高，进一步的单因素、多因素Logistic回归分析结果表明，血清CK-MB、MYO、cTnI水平均是急性心肌梗死发病的独立影响因素。ROC曲线结果显示，血清CK-MB、MYO、cTnI指标诊断急性心肌梗死的AUC分别为0.761、0.764、0.735。CK-MB、MYO、cTnI诊断急性心肌梗死的最佳截断值分别为2.95 ng/mL、44.44 ng/mL、0.026 ng/mL，对应的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于0.65。说明在POCT检测项目中，通过检测血清CK-MB、MYO、cTnI来诊断急性心肌梗死具有一定的准确性，可以将血清CK-MB、MYO、cTnI作为急诊致命性胸痛急性心肌梗死诊断的参考指标。刘国明等[21]研究显示，POCT检测心肌cTnI与实验室结果具有较高的一致性，且临床应用方便，快捷，在急诊胸痛的临床诊断中具有较高的临床应用价值，与本资料研究结果一致，体现了POCT在急诊胸痛患者，特别是急性心肌梗死诊治中的积极作用和临床意义，能快速、准确作出相应诊断，为后续治疗提供有力支持。本研究的局限性在于因纳入的样本例数有限，仅分析了CK-MB、MYO、cTnI在急性心肌梗死患者中的诊断价值，在后续的研究中，将进一步探索致命性胸痛的其他疾病患者的相关指标的监测价值，为急诊致命性胸痛的诊断与鉴别诊断提供客观依据。

综上所述，POCT项目指标CK-MB、MYO、cTnI对于致命性胸痛急性心肌梗死，有较高的快速诊断价值，可作为常规标志物推广使用。