老年糖尿病病人术前血糖管理现状及其对骨科手术预后的影响

李国庆 巫海娣 鞠昌萍 孙美娟 樊垚 刘欢 俞匀 唐伟 桂波 莫永珍

国际糖尿病联盟(IDF)发布的第九版《全球糖尿病地图集》中，65～99岁的老人中超过1/5患有糖尿病，且我国老年糖尿病病人最多[1]。老年糖尿病病人因发生低血糖、夜尿多、视力下降等,导致跌倒骨折风险剧增，在外科住院病人中糖尿病病人的比例占1/3[2]。糖尿病病人血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，血糖异常会直接影响病人的预后，如住院时间延长、病死率增加、伤口不愈合等[3]。因此，如何减少老年糖尿病病人骨科手术后并发症的发生，成为亟待解决的问题[4]。尽管近年来临床对围术期血糖管理的关注及重视度有所提高，但仍易忽略血糖波动与外科手术预后的关系。本研究旨在了解合并糖尿病的老年骨科手术病人围术期血糖管理现状，分析血糖水平、血糖波动和术后并发症等结局之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年6～12月于江苏省省级机关医院和东南大学附属中大医院行骨科手术的109例老年糖尿病病人。纳入标准：年龄≥60岁；符合2020年版《中国2型糖尿病防治指南》[5]诊断标准；行择期4级骨科手术;对本研究知情同意且自愿参加。排除标准：合并感染者；无法沟通者；癌症或严重的心脏、肝脏或肾脏疾病；急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症酸中毒。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖监测方法:采用“拜安康”便携式血糖仪(德国拜尔)，在病人床边快速检测毛细血管血糖水平；监测时点依据《高血糖病人围手术期血糖护理工作指引》[3]，每天至少监测5个时点：空腹、三餐后2 h、睡前；围术期监测从术前2 d至术后3 d；血糖仪每天进行质控。

1.2.2 血糖指标:本研究采用围术期平均血糖(mean blood glucose, MBG)、血糖水平标准差(standard deviation of blood glucose, SDBG)、血糖变异系数(glucose coefficient of variation, Glu-CV)指标来评估围术期血糖管理状况,其中Glu-CV=SDBG/MBG。

1.3 观察结局 主要结局指标：(1)并发症：手术后至出院前发生的任何并发症，包括肺炎、急性心梗、尿路感染、手术部位感染、下肢静脉血栓等；(2)低血糖发生情况：住院期间发生任何一次血糖≤3.9 mmol/L；(3)术前准备天数：自病人入院到手术的住院天数；(4)术后住院天数：手术后第1天至出院前的总天数。次要结局指标：(1)住院费用；(2)抗生素使用天数；(3)术后转入ICU率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般人口学及临床特征 本研究共纳入109例病人，年龄60～93岁。其中男50例(45.87%)，女59例(54.13%)。糖尿病病程为0.5～30年，65.1%的病人合并高血压；15.6%的病人合并冠心病。见表1。

表1 病人一般人口学资料及临床特征[M(P25,P75)，n=109]

2.2 不同术前血糖水平及血糖变异组间手术结局的比较 本研究共有14例病人出现手术后并发症，包括谵妄1例、心肌梗死1例、脂肪液化1例、肌间静脉血栓1例，以及手术部位感染10例。以术前MBG中位数9.02 mmol/L以及术前Glu-CV中位数0.29为切点，分别将病人分组进行比较。结果发现术前MBG较高组的手术并发症发生率(20.37%比 5.45%)以及术后切口感染率(14.81%比 3.64%)均高于术前MBG较低组，差异有统计学意义(P<0.05)。而术前Glu-CV较大组的围术期低血糖发生率明显高于术前Glu-CV较低组(29.63%比 9.09 %，P<0.05)。见表2。

3 讨论

本研究中老年糖尿病病人的病程中位数为8年，其中53.2%的病人采用口服药治疗，26.6%的病人采用胰岛素治疗。入院时HbA1c的中位数为7.3%，总体符合择期手术的血糖控制要求。但是研究也发现起始时仅有58例病人进行了HbA1c监测，监测率为53.2%。夏云芳等[6]的调查显示，糖尿病病人术前HbA1c监测率为33.3%，本研究率较之有提升。病人入院后48 h内采集血样，补查HbA1c,其中有24例(22.02%)病人HbA1c高于8.5%，超出指南推荐的范围。《成人围手术期血糖监测专家共识》[7]中提出此时应考虑推迟择期手术，因此，行骨科手术的老年糖尿病病人的入院血糖筛查上和专家共识、各项指南仍存在差距，需要更多地推动围术期多学科团队化管理的理念，保障病人的安全。美国糖尿病协会(ADA)在指南中推荐围术期血糖控制目标范围为4.4 ～10.0 mmol/L[8]。本研究中，术前MBG和整个围术期的总MBG中位数分别为9.0 mmol/L和9.3 mmol/L,均在指南推荐的控制目标内，表明病人入院后的血糖管理基本达标。整个围术期Glu-CV为0.30±0.09,术前Glu-CV为0.28±0.10，两者均远远高于虎静等[9]报道的新诊断男性2型糖尿病病人空腹血糖CV为0.13±0.04，表明老年糖尿病病人围手术期的血糖波动与年龄、手术应激相关。

表2 不同组别病人术后结局的比较[M(P25,P75)]

本研究发现，在老年糖尿病病人中，术前较高的血糖增加骨科术后并发症发生以及手术部位感染的风险。众所周知，糖尿病是感染的危险因素。因为高血糖与白细胞功能受损有关，包括吞噬功能下降、细菌杀灭功能和趋化性的受损，通过影响宿主的免疫系统，最终导致感染和伤口愈合不良[10]。多项研究都证实了围手术期血糖水平应该作为糖尿病病人围术期管理的重要指标，更好的血糖控制可以减少病人的手术部位感染，改善术后结局[11-13]。

高血糖的管理固然重要，但在老年糖尿病病人中避免低血糖同样重要。而年龄增长、肾功能受损、围术期禁食都增加手术后低血糖的风险。本研究中血糖波动较大组低血糖事件的发生率明显高于血糖波动较小组，这和已有的相关研究结果也是一致的,血糖波动越大、低血糖风险越大[14]。低血糖会导致老年人认知功能的下降以及跌倒的发生，严重低血糖很可能进展为意识丧失、昏迷等中枢神经损害，造成不可逆的严重后果。因为脑组织的能量供应全部来源于血糖，低血糖的发生会造成脑细胞内的三磷酸腺苷被迅速消耗，进而导致大脑功能性的损伤[15]。所以在临床工作中，围手术期不仅要关注血糖水平，也要重视血糖波动的管理。

本研究为单中心、观察性研究，而且样本量较小，有一定的局限性。今后，有必要开展大规模多中心研究以获得围术期血糖管理的最佳证据，为临床管理提供思路。