无创呼吸机通气联合抗胆碱能药物雾化吸入疗法对老年COPD急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭病人IL-17、LT-B4水平的影响

么蕊 张静 毛宏军 张翠云 张敏 陈宏 刘雅男 王鑫

COPD是中老年人的常见病，是全球第四位的死亡原因[1]。伴有呼吸衰竭病人入院后给予呼吸支持可缓解呼吸困难症状，降低呼吸频率，减轻酸中毒现象。无创呼吸机无需气管插管，具有较好的舒适性，现已成为COPD并呼吸衰竭病人治疗的常用方法，可缩短住院时间，并减少气管插管有创机械通气[2]。最新研究发现，胆碱能神经张力增高是COPD病人气流受限最主要的可逆成分[3]，作为抗胆碱能药物之一的异丙托溴铵应用于COPD的治疗，可提高疗效。近年来研究发现， IL-17和白三烯 B4(LT-B4)是COPD发生、发展中具有一定作用的细胞因子[4]。本研究对老年COPD急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭病人治疗前后诱导痰、血清IL-17、LT-B4水平变化进行研究，进一步阐明无创呼吸机通气联合抗胆碱能药物雾化吸入治疗COPD的机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择我院2019年1～12月92例COPD急性发作并呼吸衰竭病人作为研究对象，采用随机数表法分为2组，每组46例。对照组年龄61～77岁，病程2～16年；观察组年龄60～76岁，病程3～15年；2组年龄、病程、PaO2、PaCO2、性别构成差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，年龄≥60周岁；(2)病人均为Ⅱ型呼吸衰竭，告知研究方法后，获得病人知情同意并签署知情同意书；(3)符合无创呼吸机辅助通气治疗标准。排除标准：(1)严重的心肝肾功能不全、高血压、糖尿病、肺大泡、肺癌等疾病病人；(2)不能配合无创通气者；(3)无创通气治疗24 h内病情恶化需气管插管者。

1.3 方法

1.3.1 观察组：入院后给予多索茶碱平喘、抗炎、溴己新葡萄糖注射液化痰等常规治疗。同时给予无创呼吸机呼吸支持，采用VENTLmotion 2 双水平正压通气无创呼吸机经面罩通气，采用S/T通气模式，调整氧流量至3～5 L/min，起始吸气相压力为6～8 cmH2O，呼气相压力为4～6 cmH2O，呼吸频率为12～18次/min，后续逐步提升，2～4 h/次，2～3次/d，确保PaO2>60 mmHg。疗程1周。

1.3.2 对照组：给予观察组相同的药物治疗，并在此基础上给予500μg异丙托溴铵+1 mL生理盐水雾化吸入治疗，疗程1周。

1.4 细胞因子检测

1.4.1 标本采集：(1)收集病人诱导痰，给予病人200μg沙丁胺醇+ 3%氯化钠溶液雾化吸入后咳痰；无痰病人用4%氯化钠溶液继续雾化直至咳痰收集3～5 mL痰标本。(2)取外周静脉血5 mL，静置20 min，1500 r/min常温离心20 min收集上清液。

1.4.2 检测方法：采用ELISA法检测诱导痰、血清IL-17 和 LT-B4 水平；试剂盒购自上海忆欣生物科技有限公司，严格按操作步骤操作。

1.5 疗效评定标准 1个疗程结束后，根据症状及相关指标改善情况评价疗效。显效：呼吸衰竭、喘息、咳嗽、低氧血症及胸闷等症状完全缓解，且无明显并发症；有效：上述症状明显缓解，且无明显并发症；无效：上述症状无明显缓解，或进行性加重，或出现严重并发症[6]。

2 结果

2.1 诱导痰、血清IL-17、LT-B4水平比较 2组治疗前诱导痰、血清IL-17、LT-B4水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组血清、诱导痰IL-17水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组上述指标均低于对照组(P<0.05)。见表2

表2 2组治疗前后诱导痰、血清IL-17和LT-B4水平比较

2.2 疗效比较 疗程结束后，观察组总有效率为97.83%，明显高于对照组的86.96%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较(n, %, n=46)

3 讨论

鉴于COPD病人的病理生理特征，呼吸衰竭几乎是疾病进展不可避免的过程，而且合并有高碳酸血症的呼吸衰竭更为常见。COPD病人出现急性呼吸衰竭后的肺功能减退速度明显加快，加之老年人机体反应能力低下，免疫功能降低，活动能力逐渐变差，每一次急性加重均会加快病程进展，致肺功能下降而严重影响预后。研究发现，COPD急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭病人往往存在CO2潴留，常规的氧疗不能快速缓解症状[5]。双水平无创呼吸机采用呼气相、气道吸气相双水平正压通气，小气道在呼气末不闭合，可扩张痉挛的支气管，缓解气体分布，进而改善通气/血流比例，降低CO2潴留和低氧血症的发生率。但仅给予呼吸支持只能治标，不能治本，不能从根本上缓解COPD病人的气流受限。最新研究发现，胆碱能神经张力增高是COPD病人气流受限最主要的可逆成分，异丙托溴铵是目前临床上使用最广泛的短效抗胆碱药物，具有耐受性好，疗效明确的优点，药理作用是竞争性阻断M受体，从而抑制气管平滑肌上的乙酰胆碱的释放，达到舒张支气管平滑肌，减轻气道阻力和副交感神经张力[6]。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明无创呼吸机通气联合抗胆碱能药物雾化吸入可舒张气道平滑肌，改善临床症状，而且抗炎作用明显。异丙托溴铵经高流速氧流推动雾化，颗粒细小，吸入后药物直达下呼吸道，直接作用于气道表面，起效迅速，气道黏膜吸收率大大高于口服吸收率，可达到气道黏膜局部小剂量用量高浓度的效果，而且操作简便，病人依从性好。

既往对COPD病人炎性介质的研究多集中在IL-8、IL-6等经典指标上。IL-17是一种前炎症细胞因子，Rahman等[7]发现，IL-8、IL-6 水平升高与IL-17相关，其中IL-8分泌增加是IL-17通过转录途径对呼吸道平滑肌细胞刺激所致；而IL-6分泌增加是 IL-17通过增加TNF-α分泌而诱导呼吸道平滑肌细胞的IL-6的表达。LT-B4是花生四烯酸的代谢产物之一， LT-B4水平升高可增加支气管黏膜炎性细胞浸润。近年来研究发现，IL-17、LT-B4是在 COPD发生、发展中具有一定的作用和影响的细胞因子[8]。另外，多项研究对COPD病人血浆、痰液及呼出气进行检测发现，病人上述样本中LT-B4水平明显高于正常人群[9]。Hacievliyagil等[10]发现，COPD急性加重期病人痰液中LT-B4水平明显高于缓解期，差异有统计学意义。而且COPD病人痰液中LT-B4水平与疾病严重度分级呈正相关。但上述研究未对血清、诱导痰中LT-B4水平进行检测，未明确其主要的释放部位，不能为临床治疗提供准确的途径。本研究结果显示，COPD急性加重期病人诱导痰中LT-B4水平高于血清。说明气道是COPD病人LT-B4释放的主要部位，而进入外周循环的LT-B4相对较少，提示采用药物雾化吸入治疗以控制气道局部炎症是科学有效的。且观察组1个疗程结束后，病人诱导痰、血清IL-17、LT-B4水平均低于对照组，差异有统计学意义。由于COPD病人多为老年人，传统的血白细胞检测往往不能及时反应病情的变化，检测血清、诱导痰中IL-17、LT-B4 水平可能对病情及治疗效果的评估较血白细胞更加敏感，有一定的临床价值。同时在COPD急性加重病人的治疗方面可考虑研发IL-17、LT-B4抗体，通过对病人免疫功能的调节，进一步提高疗效。