老年营养风险指数预测社区老年人群住院及死亡的意义

马征 李娜 吴黎明 (唐山职业技术学院护理系，河北 唐山 063000)

营养不良在老年人群中极为常见。路慧敏等〔1〕调查显示，上海地区某养老院47.9%的老年人群具有营养不良风险，23.7%的人群存在营养不良。研究表明〔2〕，营养不良是老年人群多种疾患预后不良的独立危险因素。准确评估患者的营养状态有助于识别营养不良或存在营养不良高风险的人群，并予以针对性的干预，可能有助于提高患者的预后。老年营养风险指数(GNRI)是在营养风险指数(NRI)的基础上改良而来〔3〕，是一种临床常用的评估患者在病理状态下的简易营养评估工具。既往研究表明，GNRI能够准确评估脓毒症〔4〕、恶性肿瘤〔5〕、脑卒中〔6〕等患者预后。本研究拟评估GNRI在预测社区老年人群住院及全因死亡中的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2016年1月至2017年1月社区医院体检的老年人群204例。排除标准：(1)入组时存在活动性恶性肿瘤和(或)严重的重要脏器损害，如慢性呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全等；(2)相关资料缺乏，如无血清白蛋白等资料。

1.2GNRI计算方法 首先测量膝高，并根据Chumlea等〔7〕提出的公式计算理想升高。获得理想升高后，通过Lorentz公式计算理想体重：男性理想体重=理想升高-100-〔(理想升高-150)/4〕；女性理想体重=理想升高-100-〔(理想升高-150)/2.5〕；根据Bouillanne等〔3〕于2005年提出的GNRI计算方法，GNRI=白蛋白(g/L)×1.489+41.7×(实际体重/理想体重)。

1.3研究步骤 社区老年人群于社区医院行常规体检，采集空腹血检测血常规、肝肾功能及尿液分析。研究人员对体检人群检测上臂中点处的围产(即上臂围长)、肩峰和尺骨鹰嘴连线的上臂中点上1 cm处的皮下脂肪厚度(即三头肌部皮褶厚度)，并计算出上臂肌围(上臂肌围=上臂围长-三头肌部皮褶厚度)。收集所纳入人群的一般信息和实验室检查结果，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、合并疾病(高血压、糖尿病和高脂血症)、血清白蛋白、白细胞、血红蛋白、血肌酐及肝功能指标谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)。

对所有纳入者进行随访，随访终点为住院或全因死亡。当纳入者出现随访终点时即退出随访队列。若患者失访或至2021年6月仍未出现终点事件，则纳入末次随访时间作为删失数据。

1.4统计学分析 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、t检验及单因素方差分析。构建受试者工作特征(ROC)曲线明确GNRI鉴别研究人群住院及全因死亡的最佳切割值、曲线下面积(AUC)、敏感性和特异性。以研究人群住院及全因死亡为因变量，对可能自变量进行单因素Cox回归分析，并将单因素分析中P<0.1的变量带入多因素Cox回归分析中进行分析。

2 结 果

2.1各组一般特征比较 根据GNRI水平分为GNRI≤94.4组、GNRI 94.5～101.1组和GNRI>101.1组。3组BMI、上臂肌围、三头肌皮褶厚度、血清白蛋白和血红蛋白水平差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 各组一般特征比较

2.2有无终点事件人群的特征比较 同未出现终点事件的人群相比，出现终点事件人群年龄更大，BMI、上臂中肌围、三头肌皮褶厚度、血红蛋白浓度和GNRI水平更低(均P<0.05)。见表2。

表2 随访期内出现和未出现终点事件人群的特征比较

2.3ROC曲线分析 当GNRI最佳切割值取95.9时，GNRI鉴别患者住院和全因死亡的AUC为0.83〔95%置信区间(CI)0.77～0.88〕，敏感性和特异性分别为85.1%(95%CI75.0%～92.8%)和80.0%(95%CI72.3%～86.4%)。见图1。

2.4Kaplan-Meier曲线分析 GNRI≤95.9组住院及全因死亡的中位时间明显短于GNRI>95.9组(P<0.001)，见图2。

2.5单因素和多因素Cox回归分析 单因素分析提示，年龄、BMI、上臂中肌围、三头肌皮褶厚度、血清白蛋白、血红蛋白及GNRI是影响老年人群住院及全因死亡的危险因素(均P<0.05)。多因素分析提示，GNRI是影响老年人群住院及全因死亡的独立危险因素。见表3。

图1 GNRI鉴别住院和全因死亡的ROC曲线

图2 不同GNRI水平患者的住院及全因死亡率的 Kaplan-Meier曲线

表3 影响老年人群住院及全因死亡的单因素和多因素Cox回归分析

3 讨 论

虽然随着社会和经济水平的发展，我国严重营养不良人群整体迅速减少，但营养不良在老年人群中却仍较常见。收入下降、独居、慢性疾病、认知功能下降、共病、进食量减少或其他生理性改变是老年人群营养不良的常见危险因素〔8〕。虽然已有研究〔9〕表明营养状态差是老年人群预后不良的独立危险因素，老年人群的营养状态评估和干预仍未得到充分重视。

GNRI是Bouillanne等〔3〕于2005年在NRI的基础上发展而来。同NRI相比，GNRI新添加了“理想体重”这一指标，被证实能够更好地反映老年人群的营养状态。目前已有大量研究表明，GNRI是评估老年患者营养评估的简便、实用、客观的工具〔10～13〕。Abd-El-Gawad等〔10〕证实，GNRI是老年住院患者营养并发症的独立预测因素。Sargento等〔11〕研究亦表明，GNRI降低是稳定期心力衰竭患者预后不良的危险因素。有研究也表明，GNRI是恶性肿瘤〔12〕、血液透析〔13〕等疾患预后的独立危险因素。

大部分既往有关GNRI的研究观察时间较短〔14，15〕，尚缺乏长时程的随访观察。本研究结果表明GNRI与传统营养指标具有良好的相关性。Bouillanne等〔3〕研究中，GNRI<82、82～92及93～98之间被认为是分别存在重度、中度和轻度营养不良。本研究结果表明，患者中重度营养不良显著增加社区老年人群的住院和全因死亡率。与本研究结果类似，Cereda等〔16〕研究发现，GNRI是评估居家照护老人预后评估的简易工具，与经典营养评估工具(简易营养评估量表)具有相似的预后预判能力。该团队在另一项研究〔17〕中发现，GNRI与上臂肌围、三头肌皮褶厚度相关，且能够预测老年人群的3年生存率。

GNRI评估社区老年人群的具体机制尚有待探索。鉴于该公式主要包括白蛋白和实际体重/理想体重两个指标，本研究认为单个指标与老年人群的预后有关。白蛋白已被证实与老年人群多种疾患的预后有关〔18，19〕。然而，具体机制仍有待探索。

综上，GNRI每降低1分，社区老年人群住院及全因死亡的风险增加13%。因而，GNRI有助于早期发现营养不良高危人群并为后续干预提供理论基础。