某三甲医院心血管内科住院的老年患者参与口服用药安全行为的现状及相关影响因素

高永平 张玲玲 王小红 乔秋阁 高茹 (河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

随着我国迈入老龄化社会速度的加快，心血管疾病在老年人群中的发病率呈现了较大幅度的增加，已成为严重影响老年人生命健康的社会公共卫生安全问题之一。老年心血管疾病患者较为特殊，年龄偏大且耐受性较差、心血管储备功能减低、口服心血管活性药物种类较多，因此，患者口服药物安全问题一直是医学界关注的焦点问题〔1，2〕。在保障用药安全实施过程中，仅依靠医疗机构及医护人员的参与还是不够，通常需要患者本人积极参与，因此，在2005年世界患者安全联盟首次提出了著名的“患者参与患者安全”的理念和实施计划纲领，该计划纲领强调了患者自身参与的重要性，并为患者参与安全行动指明了方向〔3〕。世界卫生组织(WHO)指出无伤害药物是WHO的第三类全球患者的安全挑战〔4〕。然而目前国内尚缺乏关于老年心血管疾病患者参与口服用药安全行为现状及其相关影响因素的调查。本研究旨在探讨某三甲医院心血管内科住院的老年患者参与口服用药安全行为的现状及相关影响因素，为医师制定个性化、系统化的干预措施，以增强患者参与口服用药安全行为的认知水平与意识，确保安全用药，降低医疗纠纷，减少药物不良事件发生风险，最大程度减少医患矛盾提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2018年12月河北医科大学第二医院心血管内科住院的老年患者556例，纳入标准：(1)均明确诊断为器质性心血管疾病者，且住院时间>3 d；(2)患者入院后能够配合医护人员完成各项检查，且生命体征平稳和意识清楚，与医护人员交流无障碍，并独立完成相关调查问卷；(3)患者自愿参与本研究，签署知情同意书并经过医院伦理委员会批准。排除伴有严重肝、肾等功能障碍者，恶性肿瘤者。

1.2一般资料收集 由本科室两名专人收集患者一般资料，包括性别、年龄、文化程度、居住地、职业、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗付费方式、合并慢性病(糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死等)、是否家属陪护、既往药物不良反应史、1年内住院次数、自评医护人员满意度(包括非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个等级)、自觉参与重要性(参与医疗活动如疾病诊断、治疗、出院随访等，分为非常重要、重要、不重要3个等级)、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分，其中SAS和SDS评分区分正常和焦虑/抑郁的临界点分别为：SAS≥50分、SDS≥53分〔5〕。

1.3研究工具 采用王冰寒等〔6〕制定的《住院患者参与用药安全行为量表》对纳入的患者进行问卷调查。该问卷由国内24所医院、10所高校联合评定后制定而成。该量表最初纳入26个条目，经过调整删减后最终形成了23个条目，3个维度〔诉求性参与(含5个条目)、照顾性参与(含10个条目)、决策性参与(含8个条目)〕，每个条目分为5个等级(从不～总是)，分别赋值为1～5 分，量表总分23～115分，分值越高提示患者参与用药安全行为越好。该量表Cronbach α为0.916，所属3个维度Cronbach α均为0.740～0.843，因此该量表具有良好的效度和信度。在具体实施问卷调查前，首先向患者详细说明本次调查的意义、目的、方法和注意事项。问卷均由患者亲自填写，要求在40 min内完成，并当场回收问卷。本研究共发放556份问卷，当场回收548份，其中有效问卷524份(94.24%)。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行t检验、单因素方差分析、χ2检验及多元线性回归方程分析(逐步分析法)。

2 结 果

2.1患者心血管疾病、口服用药基本情况 524例患者中，心力衰竭、冠心病、高血压、心律失常分别占34.73%(182例，其中射血分数保留性心力衰竭81例、射血分数降低性心力衰竭101例)、31.87%(167例，其中无症状性心肌缺血20例、心绞痛65例、缺血性心肌病14例、心肌梗死68例)、21.56%(113例)和11.83%(62例，其中心房颤动35例、阵发性室上性心动过速10例、传室传导阻滞5例、频发室性/房性期前收缩6例)，其他6例(1.15%)。患者住院期间主要口服药物种类为β-受体阻滞剂〔330种(62.98%)〕、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)〔221种(42.18%)〕、硝酸酯类药〔131种(25.00%)〕、他汀类药〔126种(24.05%)〕、阿司匹林〔116种(22.14%)〕、氯吡格雷〔112种(21.37%)〕、钙离子拮抗剂〔106种(20.23%)〕、利尿剂〔94种(17.94%)〕、胺碘酮〔52种(9.92%)〕。

2.2心血管内科住院老年患者用药安全行为量表评分 纳入的心血管内科住院的老年患者参与口服用药安全行为量表总分为(85.26±16.70)分，平均(3.68±0.75)分。3个维度评分见表1。

表1 心血管内科住院老年患者用药安全行为量表评分(分)

2.3心血管内科住院老年患者口服用药安全行为的单因素分析 心血管内科住院的老年患者参与口服用药安全行为在文化程度、居住地、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗付费方式、既往药物不良反应史、自评医护人员满意度、自觉参与重要性、SDS≥53分、SAS≥50分比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 心血管内科住院老年患者口服用药安全行为的单因素分析分)

2.4心血管内科住院老年患者口服用药安全行为的多元线性回归分析 以住院患者参与用药安全行为量表总分为因变量，以表2中单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量，赋值方法：文化程度(X1)：1=小学及以下，2=初中，3=高中或中专，4=大专及以上；居住地(X2)：1=农村，2=乡镇，3=城市；婚姻状况(X3)：1=丧偶，2=离异，3=未婚，4=已婚；家庭人均月收入(X4)：1=≤3 000元，2=3 001～5 000元，3=>5 000元医疗付费方式(X5)：1=自费，2=其他，3=新农合，4=医疗保险；既往药物不良反应史(X6)：1=无，2=有；自评医护人员满意度(X7)：1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意；自觉参与重要性(X8)：1=不重要，2=重要，3=非常重要；SAS评分(X9)：1=<50分，2=≥50分；SDS评分(X10)：1=<53分，2=≥53分；住院患者参与用药安全行为量表总分(Y)：连续变量，采用实测值。经过多元线性回归方程分析显示，文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、自评医护人员满意度、医疗付费方式、自觉参与重要性、SAS≥50分、SDS≥53分是心血管内科住院的老年患者参与口服用药安全行为的独立相关因素。见表3。

表3 心血管内科住院老年患者口服用药安全行为的 多元线性回归分析

3 讨 论

WHO相关报告显示，全球有近30%的患者由于临床不合理用药而发生药源性死亡，用药安全已成为社会各界关注的突出问题之一〔7〕。目前，我国用药安全问题同样面临严峻挑战，有报道表明，全国每年约5 000万住院患者中，有近5%的患者发生药物不良反应，死亡率约为0.38%〔8〕。不安全用药情况不仅对患者预后及人身安全造成极大危害，还造成了医疗卫生资源极大的浪费和消耗。最近《中国医院协会患者安全目标(2017 版)》〔9〕在参考了国外相关经验后指出“患者参与患者安全”及“用药安全”在医疗活动中的重要性。老年心血管疾病患者由于年龄偏大，病程较长多为重复口服用药，心血管药物不良反应较多，此类特殊群体的口服用药安全更值得关注。

本研究结果说明患者主动参与口服药物安全行为水平并不高，尚有进一步提高的空间。量表3个维度平均分以决策性参与最高分，其次为照护性参与，诉求性参与最低。其原因可能为近些年随着“以患者为中心”的医疗服务理念在各级医院的逐渐开展，患者参与医疗过程的意识有了显著提高〔8，10，11〕，因此，大部分患者积极参与了作为医疗过程中的重要一环的用药决策参与。然而，照护性参与和决策性参与不同，其过程不仅包括患者自身参与，还往往需要家属和医师和护士的共同的参与，患者本人应具有一定的治疗依从性，且家属需具备相关的用药安全理论和知识，此外，医护人员需投入更多精力和时间协助患者完成参与过程，因此，以上因素均可能增加了照护性参与的难度〔12〕。诉求性参与属于患者为保证自身治疗安全，识别并上报各类治疗不良事件，寻求用药安全支持等情况下提出的一种要求。Kim等〔13〕在探讨提高药物安全性的患者和家庭参与策略研究中指出，患者对相关安全用药知识的缺乏和认知不足是阻碍其医疗诉求性参与的重要因素。此外，大部分普通患者缺乏安全观念和维护自身医疗权益的意识，加之自身本非“专业人士”，不愿意挑战医护人员的医疗专业权威性，以上因素有可能影响了患者诉求性参与。在各个维度评分中，具有以下现状特点仍值得关注：(1)决策性参与维度中，患者主动告知医护人员既往用药的不良反应史和相关药物过敏史、正确区分口服药物种类并做到正确储藏和放置评分较低。说明患者仍缺乏用药安全意识和安全知识，对潜在的用药安全隐患的把握不足。老年心血管疾病患者由于口服药物种类多，且需要长期服用，此类心血管药物较为特殊，不良反应较多〔1〕，因此，应当充分调动患者积极性和主动性，加强其安全意识，促进其参与到自身用药安全活动和自我管理当中。(2)在照护性参与维度中，患者对药物名称、剂量、治疗疗效得分较高，但对治疗过程中的不良反应、是否出现心理或生理方面的不适并及时反映以寻求医疗帮助等得分最低。提示患者对药物剂量、名称，尤其是临床疗效比较重视，但对治疗中出现的不良反应、心理或生理方面的不适关注不足。老年心血管疾病患者大部分均接受多重用药，最近的指南《老年人多重用药安全管理专家共识》〔14〕中强调了加强对此类冠心病、心力衰竭、高血压患者的用药安全管理，在用药指导过程中，不仅重视临床疗效和预后，更要引导患者加强对不良反应的检测，并注重用药过程中心理和躯体体验和感受。(3)在诉求性参与维度中，在用药过程中，注意观察用药差错、药物不良反应，并需要家属协助进行用药监护和提醒，了解用药是否出现异常情况和不适得分最低。提示患者普遍不太关心治疗中的用药差错、不良反应，并对家属参与其用药监护重视不够。发生这类情况的原因可能与患者缺乏用药知识及尊重医护人员等专业人士权威性有关；对家属参与的关心可能集中在住院费用、住院手续办理等经济、琐屑事物方面，并非集中在医疗专业方面。

本研究结果表明文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、自评医护人员满意度、医疗付费方式、自觉参与重要性、SAS≥50分、SDS≥53分是心血管内科住院的老年患者参与口服用药安全行为的独立相关因素。文化程度越高，患者接受与理解事物的能力越强，对获取用药信息及对疾病认知能力越高。Duhn等〔15〕在讨论患者参与患者安全的5个框架研究中指出，文化程度是患者构建患者参与安全活动的重要因素，高学历或受教育年限越长，则能帮助患者提高医疗安全活动的参与度。家庭人均月收入越高，则意味着患者获取医疗资源途径和信息较多，对掌握或获取的药物相关知识较丰富，因此，对用药安全理解力和意识水平高于贫困家庭。李爱琼等〔16〕调查显示，家庭月收入普遍较低的患者发生药物不良反应发生率较高。婚姻状况越好，患者参与用药安全行为越高，可能原因为已婚者获得的人际关系支持度、生活满意度、对生活和自身健康的希望度和关注度高于离异、丧偶和未婚者〔17，18〕。因此婚姻状况越好，其对用药安全活动的参与度越高。患者对医护人员的满意度在医疗用药安全行为中发挥了重要作用。在日常医疗活动中，医护人员对患者的支持、鼓励和积极的正能量态度能够获取患者的充分信任，促进患者更好参与到医疗活动中，不仅提升了患者安全感，还能极大程度提升医患关系〔19～21〕。医疗付费方式亦是影响参与用药安全行为的重要因素，尤其是方式为医疗保险的住院患者，此类患者往往需要权衡报销与自费的比例，对住院费用和药价比较关心〔22～23〕，从维护自身医疗利益考虑，此类患者对医疗活动中各环节的主动行为和关注度增加。自觉参与重要性越高，患者对自身参与医疗活动的重视程度越高，对获取临床效益和达到临床预期的目标越高，患者参与用药安全行为、提高自身用药安全管理的动机和意愿更大〔24，25〕。焦虑抑郁是老年住院患者最常见的不良情绪和心理问题，尤其在心血管疾病患者中焦虑抑郁比较常见〔26，27〕，出现此类情况的原因不仅与担心自身病情、精神心理压力重、缺乏与医护人员有效沟通有关，还与药物不良反应有关。有研究认为，焦虑抑郁情绪与患者自我效能和自我管理水平呈负相关，此类负面情绪程度越高，患者自我管理能力越差，患者有目的、有意识地对自身行为、思想进行转化控制能力越弱〔28〕，患者参与药物安全行为的主观能动性则受到影响。

综上，老年心血管疾病住院患者的参与口服用药安全行为仍需要加强，应根据现状及相关主客观因素制定针对性教育与培训措施，以增强患者积极参与口服用药安全行为的认知水平，促进患者安全用药。