经皮穿刺置管局部化疗联合抗骨痨方治疗老年胸腰椎结核的疗效及对免疫功能的影响

王锋 吴海波 禹志军 白曼莫 何维新 廖可可 (三亚市中医院骨科，海南 三亚 572000)

结核病是全球常见疾病之一，已成为第9大致死性疾病〔1〕。脊柱结核是由结核分歧杆菌侵袭脊柱引起的局部疾病，该病好发于胸腰椎，极易出现椎体骨质破坏、脊柱失稳及椎旁脓肿，引起疼痛和神经功能障碍〔2〕。我国人口老龄化程度越来越高，老年胸腰椎结核发病率不断增加。老年患者由于身体素质下降、骨质疏松等原因，治疗难度大、致残率高，给临床治疗带来极大的挑战。对于有椎旁脓肿且未出现神经功能或脊柱畸形的胸腰椎结核患者，可在抗结核药物治疗的基础上进行经皮穿刺置管引流联合局部化疗，多数患者取得良好疗效〔3〕。但西医治疗毒副作用大，中西医结合可为临床治疗胸腰椎结核提供新思路。中医认为，胸腰椎结核属于“流痰”“骨痨”范畴，治疗应从温肾散寒、祛痰排脓、去腐生新入手〔4〕。本研究旨在探究经皮穿刺置管引流局部化疗配合自拟骨痨方对老年胸腰椎结核患者疗效及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月至2020年8月在三亚市中医院进行治疗的98例老年胸腰椎结核患者，使用随机数字表法分为对照组和观察组各49例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①符合西医脊柱结核诊断标准；②符合中医阴虚内热症诊断标准；③年龄≥60岁；④形成椎旁冷脓肿；⑤对本研究所用药物良好耐受。排除标准：①心、肝、肾功能障碍；②合并其他部位结核或结核性脑膜炎；③伴有严重椎体畸形、神经功能障碍；④精神异常。

表1 两组一般资料

1.2诊断标准 ①西医诊断标准〔5〕：出现全身中毒症状、持续性低热、体重下降等临床表现；胸腰椎局部疼痛、脊柱活动障碍且患处有压叩痛；影像学结果显示椎体骨质破坏、椎间隙变窄；结核菌素试验结果为阳性，患椎穿刺可抽出脓性液体且经实验室检查发现结核杆菌。②中医阴虚内热辨证分型标准〔6,7〕：主症为夜间盗汗、潮热骨蒸、两颊发红；次症为口干舌燥、口唇红赤、手足心热、食欲减退、心烦失眠；舌质红且苔薄、脉沉细；局部表现为患处钝痛、肌肉紧张、活动受限、寒性脓肿。

1.3治疗方法

1.3.1经皮穿刺置管引流局部化疗 患者术前均进行2 w系统化抗结核治疗。两组均进行电子计算机断层扫描(CT)引导下椎旁脓肿经皮穿刺置管术及异烟肼脓腔局部化疗：术前CT扫描确定最佳穿刺点、穿刺路径、穿刺深度；脓肿内置入引流管，清除坏死组织及脓液；使用大量异烟肼溶液(1 g异烟肼加入500 ml生理盐水中配制)反复冲洗脓腔；缝合并固定冲洗管、引流管；使用异烟肼注射液充满脓腔并保留1 d后再使用异烟肼溶液冲洗，直至冲洗液呈清亮状态；间隔3～4 d再次用异烟肼注射液注入脓腔保留1 d。每周进行2次局部化疗操作，持续治疗8 w。术后使用抗生素预防感染并进行系统化抗结核治疗。

1.3.2中药治疗 观察组在手术治疗后当天开始服用自拟骨痨方：银柴胡20 g、炙龟板15 g、玄参15 g、胡黄连15 g、熟地黄15 g、骨碎补15 g、白芍15 g、川芎10 g、黄芪10 g、地骨皮10 g、知母10 g、半夏10 g、青蒿6 g、甘草6 g。加水300 ml，煎煮至150 ml，1日1剂，分早餐、晚餐后1 h服用，持续服用8 w。

1.4观察指标

1.4.1中医症状积分 于治疗前后统计两组中医症状积分：主症(夜间盗汗、潮热骨蒸、两颊发红)，按严重的程度分成无=0分、轻=2分、中=4分、重度=6分；次症(口干舌燥、口唇红赤、手足心热、食欲减退、心烦失眠)，按严重的程度分成无=0分、轻=1分、中=2分、重度=3分。

1.4.2疼痛评分 于治疗前后使用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度，0～10分表示从无痛～剧烈疼痛，由患者自行判断痛感的轻重程度。

1.4.3炎症指标 于治疗前后抽取两组晨起空腹静脉血2份，2 ml/份。一份常规枸橼酸钠抗凝，使用血液流变学分析仪(泰安市康宇医疗器械有限公司，HF5000)检测红细胞沉降率(ESR)；另一份使用冷冻高速离心机以4 500 r/min离心10 min后取血清，置于冰箱-80℃保存待测。采用酶联免疫分析法检测血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司(ml026011、ml057570)。操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.4免疫功能指标 于治疗前后使用流式细胞仪(贝克曼库尔特公司，型号MoFloAstrios EQ)检测全血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)水平，并计算CD4+/CD8+。

1.4.5不良反应 观察两组治疗过程中药物不良反应发生情况。

1.5临床疗效 参照文献〔5〕评价两组治疗后的临床疗效。中医临床症状及体征消失或基本消失、症状积分减少90%以上为痊愈；中医临床症状及体征明显改善、症状积分减少70%以上为显效；中医临床症状及体征好转、症状积分减少30%以上为好转；中医临床症状及体征没有明显改善甚至恶化、症状积分减少30%以下为无效。总有效率=痊愈率+显效率+好转率。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料组间对比采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验。

2 结 果

2.1中医证候疗效 观察组痊愈7例(14.29%)，显效22例(44.90%)，好转16例(32.65%)，无效4例(8.16%)，总有效率91.84%；对照组痊愈3例(6.12%)，显效15例(30.61%)，好转19例(38.78%)，无效12例(24.49%)，总有效率75.51%。观察组中医证候疗效总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2.2中医症状积分 治疗前，两组各项中医症状积分比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组各项中医症状积分均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3VAS 治疗前，观察组VAS为(6.57±1.28)分，对照组为(6.52±1.35)分，两组比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，观察组VAS为(1.25±0.38)分，对照组为(1.86±0.42)分，两组均显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。

表2 两组中医症状积分比较分，n=49)

2.4炎症指标 治疗前，两组ESR、PCT、CRP水平比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组ESR、PCT、CRP水平均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组ESR、PCT、CRP水平比较

2.5免疫功能指标 治疗前，两组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均显著改善(P<0.05)，且观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组，CD8+水平显著低于对照组 (P<0.05)。见表4。

表4 两组T淋巴细胞亚群水平比较

2.6不良反应 观察组治疗期间药物性丘疹3例(6.12%)，耳鸣2例(4.08%)，胃肠道反应2例(4.08%)，肝肾功能异常2例(4.08%)，不良反应总发生率为18.37%；对照组治疗期间药物性丘疹4例(8.16%)，耳鸣3例(6.12%)，胃肠道反应3例(6.12%)，肝肾功能异常1例(2.04%)，不良反应总发生率为22.45%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

老年人群脊椎结核以胸腰椎最为常见，病程缓慢且骨质破坏严重，部分可见椎旁脓肿形成。老年胸腰椎结核患者全身反应性较差，病程较长，且老年人大多存在脊椎退行性疾病，导致症状较轻时误诊、漏诊及较高延治率，确诊时治疗难度较大。胸腰椎结核为结核分歧杆菌引起的感染性疾病，临床首要治疗方案为抗结核药物治疗联合椎体病灶清除。全身药物治疗时药物无法向坏死的病灶核心区聚集，病灶药物浓度较低，疗效差〔8〕。而经皮穿刺置管引流局部化疗可在全身治疗的基础上对病灶进行持续局部治疗，有效抑制病灶结核分歧杆菌，提高治疗效果〔9〕。抗结核药物与局部病灶手术形成系统与局部兼顾的综合治疗方案，具有良好的治疗效果。但抗结核药物可损害肝肾功能及免疫功能，引起自身免疫调节紊乱。因此，在综合治疗基础上配合中药方案干预对提高老年腰胸椎结核患者疗效具有重要意义。

中医认为，胸腰椎结核属于“流痰”“骨痨”范畴，辨证以阴虚内热为主。老年人群多为阴虚体质，加上久病耗伤阴液、阴阳失衡，风、寒、痰浊凝结于骨骼肌肉间隙而引起骨痨发病〔10〕。在该病的治疗中，一方面应益气固表以助寒痰之毒排出，另一方面应补肾强骨、补气健脾、活血通络，促进机体元气恢复，逐痰排脓〔11〕。根据胸腰椎结核的临床辨证特点，并通过查阅大量文献得出自拟骨痨方，由银柴胡、玄参、胡黄连、熟地黄、青蒿等组成。方中银柴胡、胡黄连可除骨蒸热、虚热凉血，且现代药理学表明，上述2种药材分别具有解热抗炎、抗菌消炎的作用〔12,13〕；方中青蒿行解毒除蒸之功效，研究表明，青蒿除具有抑菌杀虫、抗疟疾的作用外，还可调节T淋巴细胞活化，提高机体细胞免疫力〔14〕。本研究加用川芎、黄芪等药材，发挥补血活血、托毒排脓的作用。方中诸药合用，共奏清热除烦、滋阴生津、清虚热、退骨蒸之效。

本研究结果提示经皮穿刺引流局部化疗配合自拟骨痨方可减轻老年阴虚内热型腰椎结核患者临床症状，提高疗效。腰胸椎结核的治疗中，对局部炎症的控制、促进炎症指标转归对加快康复具有重要意义。ESR、PCT、CRP为临床常用炎症指标，大多数结核患者ESR明显升高，其水平的变化是评价治疗效果的重要参考指标〔15〕；PCT为降钙素的前肽物质，当病原菌入侵机体时PCT表达迅速升高；CRP为急性时相蛋白，可反映细菌感染程度〔16〕。本研究结果说明经皮穿刺引流局部化疗配合自拟骨痨方可减轻老年胸腰椎结核患者的炎症反应。这与自拟骨痨方中银柴胡、胡黄连等药材虚热凉血、抑制炎症反应有关。

胸腰椎结核发生发展过程中，T淋巴细胞亚群失衡增加病原菌定植的风险，对患者病情产生影响〔17〕。CD3+为总T淋巴细胞，其水平反映机体免疫活性细胞的比例；CD4+可协助机体体液免疫及细胞免疫；CD8+为抑制杀伤性淋巴细胞亚群，可抑制抗体合成；CD4+/CD8+比值下降则表明机体免疫功能下降〔18〕。本研究结果说明经皮穿刺引流局部化疗配合自拟骨痨方可提高老年胸腰椎结核患者的免疫功能。这与自拟骨痨方发挥抑菌作用、调节机体免疫力相关。

综上，经皮穿刺引流局部化疗配合自拟骨痨方可提高老年胸腰椎结核患者临床疗效，减轻机体炎症反应，提高免疫功能。但本研究样本量较少，且未对炎症指标及免疫功能指标进行动态监测，仍需进行大样本量、多中心的深入研究。