经皮穴位电刺激“鬼穴”对老年全膝关节置换术患者术后认知恢复延迟的影响

韦晨浦 郁丽娜 李金峰 贾彬 (广州中医药大学第二附属医院麻醉科，广东 广州 510006)

认知功能障碍是手术后常见并发症。神经认知恢复延迟(DNR)则专指术后30 d内发生的认知功能减退。目前有动物研究表明全麻用药可能与术后认知功能障碍相关〔1～3〕，但全麻用药对人术后认知功能障碍有无影响目前还存在争议〔4〕。七氟烷和丙泊酚作为临床常用的吸入和静脉麻醉药，在动物实验中均发现会诱导细胞损伤〔5〕且七氟烷还可能引起神经炎症〔6～8〕。神经炎症恰恰是术后认知功能障碍的关键病理过程〔9〕。杨馥铭等〔10〕认为针灸起效的重要机制是抗炎作用。有文献报道，电刺激孙思邈首创的“鬼穴”可以治疗老年患者情志疾病，但将这种治疗方法应用于老年患者关节置换术后DNR的临床观察报道很少，本研究观察气管内全麻全膝置换术的老年患者针刺“鬼穴”术后DNR的发生率及血清白细胞介素(IL)-6变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究已获广东省中医院伦理委员会批准，并与患者本人或家属签署知情同意书。选取2020年1月至2021年6月在广州中医药大学第二附属医院骨科行全膝关节置换手术的老年患者90例，由于术后患者关节感染、术中改变麻醉方式，患者不配合等原因排除7例，最终83例入组观察并随机分组。观察组男6例，女35例；平均年龄(66±10)岁，体重(59±9)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ 36例，Ⅲ 5例；基础疾病高血压15例，糖尿病5例，慢性肺病1例；对照组男4例，女38例；平均年龄(65±9)岁，体重(55±13)kg；ASA分级Ⅱ 38例；Ⅲ 4例；高血压17例，糖尿病3例，慢性肺病2例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 ①手术时间预期不少于2 h；②患者无严重的视听障碍；③能够阅读。排除标准：①心血管、呼吸系统、肝脏、肾脏或中枢神经系统的严重疾病，预期寿命少于3个月；②简易认知状态检查(MMSE)量表评分低于23分；③有痴呆或精神病史；④目前使用镇静剂、抗抑郁药或皮质类固醇；⑤酗酒史、吸毒史；⑥随访困难或依从性差；⑦不受控制的高血压(超过180/100 mmHg)。

1.3诊断标准 根据国际术后认知功能障碍研究组(ISPOCD1)的Z分数评估患者术后的认知功能状态改变，计算两组测试前后两次分数的差值。对照组每人每次差值的平均数为学习效应(ΔX)，并计算其标准差(SDΔX)。对于每名观察组患者将每次测试量表差值减去ΔX，并将结果除以对照组对应的SDΔX，得出每人每次的Z分数。当两个量表的Z分数为1.96或更高时，则认为患者出现了认知功能延迟恢复(Z=ΔXi-ΔX/SDΔX)。

1.4研究方法 选用苏州产华佗牌电刺激仪，观察组术前30 min采用经皮穴位电刺激(TEAS)方法，对曲池、劳宫、大陵、承浆、风府、人中穴以疏密波(2～6 Hz)、刺激强度(6～12 mA)进行电刺激，然后行气管插管全身麻醉，TEAS持续至手术结束。对照组单纯行气管内全身麻醉。

1.5麻醉方法 所有患者入室后开放外周静脉通道，连接PHILIPS-MP70多功能监护仪连续监测血压(BP )、心电图(ECG)、心率(HR)、经皮血氧饱和度(SPO2)。然后TEAS 30 min后进行麻醉诱导，静脉注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、血浆靶控输注丙泊酚(靶浓度4 μg/ml)、顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量6～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)30～40 mmHg，术中麻醉维持吸入2.0%～3.0%七氟烷，氧流量1～2 L/min，根据Narcotrend(麻醉深度)值调节吸入浓度，维持Narcotrend 值在40～60，术中根据需要每小时追加顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。术中晶体和胶体交替输入。两组术后均采用静脉镇痛泵术后止痛，镇痛配方地佐辛0.5 mg/kg，氟比洛芬酯3～5 mg/kg，昂丹司琼0.6 mg/kg，之后B超引导下行患侧股神经、坐骨神经阻滞，股神经阻滞采用0.33%罗哌卡因10 ml注射，坐骨神经阻滞采用0.33%罗哌卡因20 ml注射，注药结束后患者躺平。

1.6观察指标与方法 ①所有患者于手术前1 d用MMSE量表进行认知功能评定筛选，Beck抑郁量表评估抑郁状态，State-Trait焦虑量表评估焦虑状态。术前1 d及术后5～7 d行神经心理学测试，包括单词学习、单词记忆、认知灵活性、分散性及工作记忆。若出现谵妄，则需推迟3 d。术前1 d签署知情同意书，记录性别、ASA分级、身高、体重、体重指数(BMI)、血常规生化检查及凝血功能检查结果等。术中记录麻醉手术持续时间、输液量、出血量、生命体征及麻醉/脑电意识监测系统等指标，实验组记录电刺激持续时间。②在麻醉前(T1)，气管插管后(T2)，手术开始后1 h(T3)，手术结束(T4)和手术后24 h(T5)抽取5 ml静脉血，于室温下放置30 min，在4℃下转速3 000 r/min 20 min离心制备血清并储存于-80℃至使用。根据说明书使用酶联免疫吸附测定试剂盒测定血清白细胞介素(IL)-6浓度。

1.7统计学方法 根据预试验结果，采用G×Power4.0计算样本量，效应值=17%-9%=8%，α=0.05，β=0.8，所得样本量为90。采用SPSS19.0软件进行t、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1两组麻醉深度(NI)值比较 两组各时间点NI值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组术后DNR发生率比较 本研究术后有14例发生DNR，发生率16.8%，观察组于术后第5天发生5例DNR，发生率12.1%，对照组9例发生DNR，发生率21.4%，分别于术后第5天发生7例，术后第7天发生2例。观察组DNR发生率(5例)明显低于对照组(9例；P=0.022)。

2.3两组各时间点血清IL-6变化趋势 对照组T1、T2、T3、T4、T5时间点血清IL-6水平显著高于观察组(P<0.001，P<0.01)，见表2。

表1 两组各时间点NI值变化

表2 两组各时间点血清IL-6值变化

3 讨 论

老年患者关节置换术后DNR发病率高，被认为是术后最常见并发症之一，但其发病机制尚未明确。手术是老年人术后DNR重要诱发因素之一，据报道，DNR在老年手术后的发生率在20%～80%〔11〕，而接受全膝关节置换手术的患者术后DNR发生率则更高，3.1%～17.0%不等〔12～14〕。十三鬼穴首次记载于唐代医家孙思邈《千金要方》，现代研究也证实了十三鬼穴治疗情志疾病的独特疗效，本研究根据其机制主要体现在以下3个方面，第一，督脉“总督诸阳”，因其走行和各阳经关系密切，又上行络于脑，故督脉与人的神志活动密不可分。任脉又为“阴脉之海”，本研究选取督脉的风府穴、人中穴和任脉的承浆穴协调全身阴阳。徐虹等〔15〕用任督配穴，调整阴阳平衡治疗抑郁症的研究结果令人满意。第二，《灵枢·口问》中记载：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”由此可见心对五脏六腑所藏之神具有统摄和调节的作用。本研究所选人中穴为督脉和手足阳明经之交汇穴，而曲池穴隶属手阳明大肠经，二者配合有开窍醒神之功；承浆穴为任脉和足阳明胃经交汇穴，大陵穴又为手厥阴心包经原穴，二者配合有调解心神的作用。第三，调畅气机是中医治疗情志疾病重要环节之一，而胃经为多气多血之经，故搭配足阳明胃经承浆穴可补益气血，治疗由于气血亏虚引起的心神失养等症。目前，国内学者比较公认的是将术后DNR归为传统医学的“癫症”“狂症”或“脏躁”等症，朱自强〔16〕针刺鬼穴治疗精神分裂患者，患者治疗前后生存质量明显改善。冷君〔17〕用大凌穴、承浆穴、人中穴治疗癔症后失语、癔症性瘫痪都获得满意的临床效果。另有病例报道针刺鬼穴成功治疗老年帕金森病患者服药后谵妄〔18〕，这同时提示鬼穴有促醒神志和清心开窍之功，因此常被用于治疗精神类疾病，本研究结果提示TEAS“鬼穴”对于降低行全膝关节置换术老年患者术后DNR的发生率具有明显效果。国外学者关于骨科老年患者关节手术术后认知功能障碍发生率也得出不同结果，波动于3.5%～18%。一项大数据研究结论显示年龄和术前中性粒细胞升高是老年患者术后发生DNR的危险因素〔19〕，本研究发生术后DNR的患者年龄均大于75岁，术前中性粒细胞有10例患者偏高，和此项研究结果基本一致。实验证明，血清中包括IL-6在内的细胞炎性因子增加会损伤血脑屏障，导致记忆衰退和认知功能障碍〔20〕。Iris等〔21〕在老年大鼠外科造模中发现出现认知功能障碍大鼠血清中IL-6水平均有不同程度升高。Cao等〔22〕发现，创伤老年大鼠血清中IL-1β，IL-6等炎症细胞因子和老年大鼠认知功能障碍程度呈正相关趋势。近年国内学者通过基础研究得出结论，针灸可以通过调节神经-内分泌-免疫网络与经络的关系，从而发挥其抗炎效应〔10〕。Liao等〔23〕通过对小鼠穴位电刺激发现，针刺可以降低海马环氧合酶(COX)-2的含量从而改善小鼠癫痫症状。Yang等〔24〕对血管性痴呆小鼠研究发现，通过穴位电刺激可以降低海马小胶质细胞促炎表型离子钙接头蛋白抗原和肿瘤坏死因子(TNF)-α的表达而改善症状。本研究说明电刺激“鬼穴”有抗炎作用。

本研究也存在一些不足之处，如TEAS稳定性及炎性标志物的选择等，因此在以后的研究中应该进行TEAS进一步优化，并结合个体化辩证，使用多项炎性因子的检测等措施使其达到最佳效果。