瑞芬太尼、丙泊酚复合全凭静脉麻醉对老年肋骨骨折切开复位内固定手术患者术后认知功能的影响

牛晓光 仝烨峰 (河北医科大学第三医院 胸外科，河北 石家庄 05005；麻醉科)

目前临床胸外伤肋骨多发骨折发生率较高，且发病人群很多为中老年人，多发肋骨骨折连枷胸造成患者呼吸循环功能显著下降甚至危及生命，手术是此类老年骨折患者的主要治疗手段。全身麻醉在胸部手术中应用广泛，也是最为常用的麻醉方式之一。与其他年龄段人群相比，接受麻醉时老年患者药物的敏感度相对更高，术后认知功能障碍(POCD)的发生风险也较高，因此在手术麻醉时需合理选择麻醉药物及配伍，以降低POCD风险〔1,2〕。瑞芬太尼是一种起效快但维持时间短的芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在一定剂量范围内，随剂量增加而作用加强；丙泊酚是一种常用短效静脉麻醉药，经静脉注射后具有麻醉迅速、平稳等特点，联用芬太尼类药物有助于提升麻醉用药的血药浓度。目前常用的全麻方式主要有静息复合麻醉、全凭静脉麻醉(瑞芬太尼、丙泊酚)等，不同全麻方式在青壮年患者全身麻醉过程中的应用效果相当，但关于这两种麻醉方案在老年全麻过程中的影响差异，目前开展的研究不多。本研究拟分析瑞芬太尼、丙泊酚复合全凭静脉麻醉对老年肋骨骨折切开复位内固定手术患者术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年1月至2017年12月河北医科大学第三医院治疗的老年肋骨骨折患者132例，采用随机数字表法分为两组各66例。对照组男36例、女30例，年龄61～77周岁，平均(69.74±8.05)周岁，体重47～86 kg，平均(70.74±10.92)kg，手术时长1.6～3.1 h，平均(2.03±0.76)h；研究组男35例、女31例，年龄60～78周岁，平均(69.64±8.17)周岁，体重47～84 kg，平均(71.13±10.52)kg，手术时长1.5～3.3 h，平均(2.07±0.85)h。两组一般资料无明显差异(P>0.05)，研究通过医院伦理委员会审核。

1.2选取标准 纳入标准：①均符合胸部手术指征；②近1年内未行外科手术；③既往无胸部手术史；④术前无认知障碍；⑤本人或家属签署知情同意书。排除标准：①对本研究所用药物严重过敏者；②既往脑出血、脑梗死或脑外伤等病史者；③合并其他疾病可能影响认知功能者。

1.3方法 麻醉诱导均采用咪达唑仑(江苏恩华，0.1 mg/kg给药)、丙泊酚(江苏恩华，2 mg/kg给药)、瑞芬太尼(宜昌人福，2 μg/kg给药)、维库溴铵(南京新百，0.1 mg/kg给药)。麻醉维持方案：研究组给予瑞芬太尼〔0.6 μg/(kg·min)给药〕、丙泊酚〔7.2mg/(kg·h)给药〕，间隔15～30 min予维库溴铵3 mg。对照组持续吸入3%七氟烷，间隔给予维库溴铵3 mg。

1.4观察指标 于麻醉前30 min(T0)，麻醉后12 h(T1)、24 h(T2)采用简易智力状态检查(MMSE)量表评估认知功能，总分0～30分，评分高提示认知功能较理想。于各时点留取外周血标本，经抗凝、离心处理后以放射免疫法检测血清β淀粉样蛋白(Aβ)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胰岛素样生长因子(IGF)-1、谷氨酸(Glu)、天门冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)水平。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组各时点MMSE量表评分比较 T0时两组MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时两组显著低于T0时，而研究组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 不同时点两组MMSE量表评分比较分)

2.2两组各时点血清中认知功能损伤指标含量比较 T1、T2时两组血清中Aβ、NSE含量高于T0时，IGF-1含量低于T0时；而研究组Aβ、NSE含量低于对照组，IGF-1含量高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清中认知功能损伤指标含量比较

2.3两组各时点氨基酸类神经递质含量比较 T0时两组Glu、Asp、GABA含量差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时两组血清中Glu、Asp含量高于T0时，GABA含量低于T0时；而研究组血清中Glu、Asp含量低于对照组，GABA含量高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清中氨基酸类神经递质含量比较

3 讨 论

随着临床全麻实施频率增加尤其是国内进入老龄化阶段、老年人全麻例数迅速增加，越来越多研究证实受增龄等影响老年患者接受全麻后POCD的发生风险明显增加，而麻醉诱发POCD可能与炎症反应、中枢胆碱能系统紊乱等机制有关〔1～4〕。POCD为术后常见中枢神经系统并发症，并发POCD者可有焦虑、记忆受损、精神错乱、人格改变等表现，其中麻醉术后老年患者较青壮年人群更易出现POCD，有研究发现上述人群发生POCD的风险高出年轻人2～10倍〔3,4〕。老年胸外伤肋骨骨折患者行肋骨切开复位内固定手术治疗需辅以可靠的全麻方式以保证足够镇静、镇痛深度，以增加老年患者对外界刺激的适应能力，降低手术风险。静吸复合、全凭静脉麻醉(瑞芬太尼、丙泊酚)等麻醉方式在外科手术中已获得广泛应用〔5,6〕，麻醉深度可满足手术所需，但不同麻醉方案在诱发老年手术患者术后POCD中的差异目前鲜见报道。

就机制而言，老年术后POCD的发生风险更高可能与下列因素有关：受增龄影响，老年人群机体功能(含中枢神经系统功能)呈进行性衰退，不仅机体对手术麻醉的耐受性下降，同时对术中所用麻醉药物也更加敏感，如麻醉时所用药物代谢缓慢可能抑制神经系统功能，导致老年患者在术后出现认知功能异常〔5，7〕。作为常用短效麻醉药物，瑞芬太尼具有半衰期短、水解迅速且适用于不同年龄段人群、不受性别因素影响等特点〔8，9〕；丙泊酚亦属短效麻醉药，具有药效快、作用时间短等特点，二者配伍可获得较理想的麻醉深度，满足手术所需，同时又不易出现麻醉药物蓄积〔10,11〕。静吸复合麻醉以七氟烷行麻醉维持，现已证实吸入麻醉药对作用对象的记忆能力和空间学习能力均有持久影响，同时此类麻醉药可在一定程度上抑制中枢胆碱能系统功能(POCD产生被证实与中枢胆碱能系统功能紊乱有关)，并会对其他神经递质释放乃至支气管纤毛清除亦可产生影响，进而诱发术后低氧血症，加重认知功能损伤〔12,13〕。本研究提示无论何种麻醉方式均会在不同程度上抑制老年患者的认知功能，但本研究发现复合全凭静脉麻醉对认知功能的损伤较轻，利于术后认知功能恢复。

Aβ是术后评估POCD风险的常用指标，正常情况下可经多种途径自脑内清除，中枢神经功能出现异常时会引发Aβ清除障碍，导致其蓄积。因Aβ具有一定神经毒性，大量蓄积后会渗入外周血导致其含量骤然升高〔14,15〕。NSE水平与神经功能密切相关，后者异常时可经损伤的神经元、血脑屏障等途径进入人体循环，因此循环血肿NSE高表达通常提示神经功能障碍〔16〕。IGF-1可发挥神经营养作用，其水平明显下降后可导致记忆力、学习能力等下降〔17〕。本研究结果提示复合全凭静脉麻醉利于降低POCD发生风险。

氨基酸类神经递质参与人体正常认知功能的维持，其中Glu、Asp均为兴奋性氨基酸，其大量存在于海马及大脑皮质中，可介导兴奋性信号传导对脑功能产生影响。研究发现Glu、Asp于脑内蓄积时会造成细胞内钙离子水平升高，可通过细胞毒作用损伤神经元〔18,19〕。GABA是一种含量丰富并大量存在于中枢神经系统中的抑制性神经递质，受增龄影响老年人GABA水平明显下降，处于相对缺乏状态，可诱发记忆和思维能力异常〔19〕。本文结果提示复合全凭静脉麻醉方式不会明显影响氨基酸类神经递质含量，因而对认知功能的负面影响更小。

综上，瑞芬太尼、丙泊酚复合全凭静脉麻醉在保护老年肋骨骨折切开复位内固定术认知功能方面较静吸复合麻醉更有优势，是相对较合理的全麻方案。