老年心源性休克患者ECMO治疗预后的影响因素

韦茵 李树炎 熊敏君 吴露茜 刘美琼 郑伟钢

(1柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州 545000；2柳州市柳铁中心医院急诊医学科)

心源性休克是由严重的心脏泵血功能衰竭而引起的心血管疾病，多发于老年人群，在确诊后需及早采取规范治疗〔1〕。目前，临床治疗心源性休克多以药物干预或主动脉内气囊反搏术(IABP)为主，但常规治疗往往难以较好改善患者病情，常需借助机械循环装置进一步挽救患者生命〔2〕。体外膜肺氧合(ECMO)治疗能够为心源性休克患者提供4～6 L循环氧合血，部分或完全替代心脏功能，快速恢复患者重大脏器血流灌注，保持血流动力学稳定〔3,4〕。但部分老年患者在ECMO治疗后仍具有较高的病死率，预后较差，需积极探究老年心源性休克患者ECMO治疗预后的影响因素并给予合理干预。本研究拟分析老年心源性休克患者ECMO治疗预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年12月于柳州市人民医院行ECMO治疗的100例老年心源性休克患者临床资料，男61例，女39例；年龄60～82岁，平均(66.35±3.25)岁；体重指数(BMI)18.5～24.0 kg/m2，平均(21.30±2.08)kg/m2；病因：心肌梗死51例，心包填塞40例，心律失常9例。纳入标准：①符合《内科学(第八版)》〔5〕中心源性休克的诊断标准；②初次发病；③认知能力良好；④临床资料、实验室资料保存完整；⑤ECMO治疗持续时间<48 h。排除标准：①低血容量引起的心源性休克；②严重肝肾功能不全；③合并感染；④合并免疫性疾病；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并不可复性脑损伤；⑦心肺复苏时间≥30 min。

1.2ECMO治疗预后的评估 100例老年心源性休克患者均参照《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》〔6〕中相关方法进行ECMO辅助治疗。治疗结束后随访6个月，统计所有患者病死发生情况。将病死患者纳入病死组，生存者纳入生存组。

1.3基线资料统计 (1)统计所有老年心源性休克患者的基线资料，包括年龄、性别、BMI、β受体阻滞剂应用史、接受IABP、心搏骤停史、有创机械通气治疗、2型糖尿病〔7〕、高血压〔8〕、高脂血症〔9〕、吸烟史(一生中连续或累积吸烟6个月或以上则可定义有吸烟史)；ECMO前心率、中心静脉压、急性生理学与慢性健康状况评分表(APACHEⅡ)〔10〕，分析患者治疗前生命体征、血常规、肝肾功能、血气分析、电解质得出急性生理学评分(A)、年龄评分(B)、慢性健康计分(C)，并将所有数据输入APACHEⅡ评分量表，最终得分=A+B+C，最高分为71 分，分数越高表示症状越严重。(2)统计所有患者ECMO治疗前实验室指标，主要包括血小板计数(PLT)、血肌酐(SCr)、血乳酸(Lac)，检测方法：采集ECMO治疗前空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，采用贝登BS-280全自动生化分析仪检测SCr、PLT水平，采用流式细胞术检测淋巴细胞计数，使用上海益联医学公司EKF-C-LINE GP乳酸盐分析仪并采用酶电极法检测Lac水平。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验及Cox风险模型(Cox回归)检验。

2 结 果

2.1ECMO治疗后不同预后情况老年心源性休克患者基线资料对比 ECMO治疗后6个月，100例老年心源性休克患者中病死14例(14.00%)。两组BMI、性别、β受体阻滞剂应用史、IABP占比、心搏骤停史、接受有创机械通气、高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟史、中心静脉压、心率、PLT、SCr水平差异无统计学意义(P>0.05)；病死组年龄、治疗前APACHEⅡ评分、Lac水平高于生存组，淋巴细胞计数低于生存组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 ECMO治疗后不同预后情况老年心源性休克患者基线资料对比

2.2老年心源性休克患者ECMO治疗预后危险因素的Cox回归分析 将基线资料分析结果得到可能的影响因素作为自变量，年龄、APACHEⅡ评分、Lac水平、淋巴细胞计数均为连续变量；将老年心源性休克患者ECMO治疗预后情况为因变量，病死为“1”，生存为“0”，经二元回归分析后2.1中比较结果P值放宽至<0.20，纳入符合条件的变量。经Cox回归分析结果显示，年龄大、治疗前APACHEⅡ评分高、Lac水平高及淋巴细胞计数低均可能为老年心源性休克患者ECMO治疗预后的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年心源性休克患者ECMO治疗预后危险因素的Cox回归分析

3 讨 论

ECMO也称体外生命支持，是一种经皮植入的机械循环辅助技术，能够快速改善老年心源性休克患者外周组织灌注状态，提高生存率〔11，12〕。但有研究表明，部分老年心源性休克患者在经ECMO治疗仍具有一定的病死风险〔13〕。因此，需积极探究其影响因素并给予针对性干预以改善患者预后。

本研究结果显示，年龄大、治疗前APACHEⅡ评分高、Lac水平高及淋巴细胞计数低均可能为老年心源性休克患者ECMO治疗预后的影响因素。逐一分析上述因素，①年龄大：随着年龄的增长，机体免疫力与器官功能逐渐衰退，多脏器往往处于代偿边缘或失代偿阶段。同时，年龄较大的心源性休克患者血细胞比容水平更高，心血管内皮更易发生损害或缺血坏死，在ECMO治疗恢复灌注后会造成心肌缺血-再灌注损伤，甚至加剧脏器功能损伤。对此建议，临床可重点关注年龄较大的心源性休克患者，在评估身体各项功能与ECMO耐受程度后进一步调整治疗方案。②APACHEⅡ评分高：APACHEⅡ评分是一种预测危重病患者病死率的模型，可通过急性生理学、年龄、慢性健康的异常程度判断病情危急程度〔14，15〕。ECMO治疗前APACHEⅡ评分高表示患者心源性休克病情更为严重，心输出量明显减少，重要脏器和组织供血不足，患者更容易发生心脏骤停或反复的恶性心律失常，从而影响预后。因此，临床应于ECMO治疗前测定患者APACHEⅡ评分，并据此评估病情与脏器的受损程度，结合患者实际情况制定更合理的治疗方案。③Lac水平高：Lac为机体缺氧时由糖酵解所产生的中间产物，当血Lac生成增加时可反映机体清除能力减弱，酸性物质堆积，甚至诱发高血乳酸症，影响患者预后〔16，17〕。同时，Lac能够直接反映组织缺血缺氧程度、器官代谢与灌注情况，Lac水平高居不下可直接加重肝、肾等脏器功能受损，进一步提高老年心源性休克患者的病死率。因此，ECMO治疗前应测定患者Lac水平，对于Lac水平较高的患者应及时纠正酸中毒，避免酸性物质堆积，减少其对患者脏器功能的损害，改善预后。④淋巴细胞计数低：淋巴细胞为人体细胞免疫的重要组成部分，可参与细胞免疫与全身炎症反应，淋巴细胞的持续性减少可导致机体处于免疫抑制状态〔18〕。而ECMO管道植入机体后，其非生理性表面与血液接触会出现炎症反应，且在ECMO治疗时产生的再灌注损伤亦可加重全身炎性反应。因此，若ECMO治疗前淋巴细胞计数降低，患者难以应对炎症反应，进而增加脏器受损的风险，最终影响预后；而ECMO治疗前测定患者淋巴细胞计数，治疗后积极采用抗菌药物预防炎症或感染，对于改善患者预后具有积极意义。此外，由于ECMO属于有创操作，机械本身的运转或破坏部分红细胞，引起不同程度出血，并通过激活体内凝血机制减少血小板含量；而PLT水平的降低会增加大出血或血栓形成的风险，并在一定程度上影响患者预后。但本研究中两组PLT水平无明显差异，且并非ECMO治疗预后的危险因素，这可能受ECMO治疗中出血量或血管活性药物的影响，但临床中PLT水平的降低仍值得关注，以进一步改善老年心源性休克患者ECMO治疗预后。

综上，老年心源性休克患者ECMO治疗后仍具有一定的病死风险，且年龄大、治疗前APACHEⅡ评分高、Lac水平高及淋巴细胞计数低均可能为老年心源性休克患者ECMO治疗预后的影响因素。