通心络联合曲美他嗪对冠心病心力衰竭患者心室重塑及左心功能的影响

刘英杰，刘艳红，朱 俭，张 宸

(1.北京王府中西医结合医院，北京 102209；2.北京四季青医院，北京 100089；3.大庆市中医医院，黑龙江 大庆 163311)

心力衰竭是冠心病常见并发症之一，也是冠心病终末阶段，临床难以根治，且病死率较高。临床证实，冠心病可引起交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，诱发心室重塑，引起左心功能下降[1]，出现心力衰竭，加重病情。因此，治疗冠心病心力衰竭在减轻临床症状的同时，需逆转心室重塑，改善心功能。目前，临床多采用β受体阻滞剂、ACEI类药物、醛固酮受体抑制剂、抗心绞痛药物等西药常规治疗，但西药常规治疗仅有助于缓解临床症状，不能达到理想的治疗目的。中医治疗冠心病心力衰竭积累了丰富的临床经验，中医认为该病属于本虚标实之证，本虚以气虚为主，标实以瘀血为主，气虚血瘀是该病主要病机，因此临床治疗应以温阳益气固本、活血通络化瘀为法[2]。通心络胶囊具有益气活血、通络止痛的功效。本研究观察了通心络联合曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭的疗效，旨在探讨中西医结合治疗冠心病心力衰竭对心室重塑及左心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《实用心脏病学》[3]中冠心病合并心力衰竭的诊断标准，且经临床表现、心电图、心脏超声、冠状动脉CT及心肌酶谱、脑钠肽等实验室检查确诊；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中心气虚乏、血瘀络阻证的诊断标准，主症为胸闷、气短、心悸、刺痛绞痛且固定不移，次症为自汗、乏力、面色晦暗，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩或结代；③临床均有心绞痛反复发作史、胸闷、心悸、气促等症状，且有缺血性ST-T改变；④NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；⑤年龄50～79岁；⑥心力衰竭病程2～8年；⑦患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有肝肾等重要功能障碍及自身免疫性疾病、凝血功能障碍、呼吸衰竭、循环障碍者；②伴有急性心肌梗死、心源性休克等严重并发症者；③致命性心律失常、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞者；④肺源性心脏病、先天性心脏病、心肌病等其他病因所致的心力衰竭者；⑤合并急慢性全身性感染性疾病、恶性肿瘤、生命体征不稳定者；⑥近3个月内发生脑血管意外、接受大手术者；⑦有意识障碍及精神疾病史者；⑧对本研究用药过敏者；⑨因严重药物不良反应而终止试验者。

1.3一般资料 根据上述标准，入选2020年5月—2021年5月在北京王府中西医结合医院治疗的130例冠心病心力衰竭患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组65例，其中男35例，女30例；年龄50～75(60.3±2.8)岁；心力衰竭病程2～7(4.16±1.33)年；NYHA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级31例，Ⅳ级11例。对照组65例，其中男37例，女28例；年龄51～79(61.2±2.9)岁；心力衰竭病程3～7(4.27±1.46)年；NYHA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级32例，Ⅳ级13例。2组患者各基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经北京王府中西医结合医院医学伦理委员会审查同意(2022AP001)。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗 所有患者入院后均给予β受体阻滞剂、ACEI类药物、醛固酮受体拮抗剂、抗血小板、降脂稳定斑块、强心、利尿、硝酸酯类扩张血管等对症治疗，并给予饮食、运动、心理疏导等干预。

1.4.2对照组 给予盐酸曲美他嗪片[施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20055465，规格：20 mg/片]口服，1片/次，3次/d，三餐时服用。连续治疗3个月。

1.4.3观察组 在对照组给药基础上加用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z19980015，规格：0.26 g/粒)口服，4粒/次，3次/d。连续治疗3个月。

1.5观察指标

1.5.1心室重塑及左心功能 2组治疗前后均采用美国GE公司提供的GELOGIC-7型彩色多普勒超声诊断仪进行心脏检查，探头频率2.0～2.5 Mhz，扫描速度50 mm/s，由专人采用改良Simpson法操作，测定每分钟排血量(CO)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)，计算左心室射血分数(LVEF)、心脏舒张指标E峰/A峰(E/A)。LVEF=(LVEDD-LVESD)/LVEDD×100%；E/A=左心室舒张早期充盈峰值流速(EPFV)/晚期充盈峰值流速(APFV)。

1.5.2中医症状积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[5]评定中医症状积分，按症状无、轻、中、重程度进行计分，主症分别计分为0，2，4，6分，次症分别计分0，1，2，3分，总计分0～33分。得分越高，提示症状越严重。

1.5.3治疗效果 参考《中药新药临床研究指导原则》[5]、《心脏病学临床指南》[6]评定疗效。显效：心衰典型症状明显改善，LVEF较治疗前提高>50%，NYHA分级提高≥2级，中医症状积分减少≥75%；有效：临床症状有所改善，LVEF较治疗前提高20%～50%，NYHA分级提高1级，中医症状积分减少40%～74%；无效：治疗后临床症状、LVEF、NYHA分级无明显变化，甚至加重，中医症状积分减少<40%。总有效率=(显效+有效)例数/总患者例数×100%。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料比较用2检验；正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组心室重塑及左心功能指标比较 治疗前2组患者LVESD、LVEDD、CO、LVEF、E/A比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组LVESD、LVEDD均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)；治疗后2组CO、LVEF、E/A均较治疗前明显提高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组提高更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组冠心病心力衰竭患者治疗前后心室重塑及左心功能各指标比较

2.22组中医症状积分比较 治疗前2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组降低更显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组冠心病心力衰竭患者中医症状积分比较分)

2.32组治疗效果比较 治疗3个月后，观察组总有效率为92.31%，明显高于对照组的78.46%(P<0.05)。见表3。

表3 2组冠心病心力衰竭患者治疗3个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

冠心病是一种冠状动脉粥样硬化性心脏病，随着病情进展，可导致心肌弥漫性缺血，造成心肌细胞损伤坏死，心肌收缩力下降，影响心脏射血功能，继而可出现心力衰竭[7]。心力衰竭是心脏疾病发展的终末阶段，且冠心病与心力衰竭互相影响，心力衰竭会引起心脏舒张和收缩功能障碍，致使静脉回心血液无法有效排出，造成血流动力学异常，影响心脏血液循环，增加心脏负荷，引起心脏重塑，加快冠心病恶化进程[8-9]。因此冠心病心力衰竭的临床治疗目标不仅仅是改善心力衰竭症状，更需要逆转心肌重塑，改善心功能，延缓疾病进一步恶化，以降低病死率。

目前，临床治疗冠心病心力衰竭主要以药物手段为主，如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、醛固酮拮抗剂(MRA)等药物抑制神经内分泌系统，改善血流动力学，提高冠脉血流量，延缓心室重塑。曲美他嗪是新型长链3-AKT抑制剂，属于一种改善心肌缺血代谢药物，能阻止细胞内ATP水平的下降，保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢，并可维持内环境稳定，维持离子泵的正常功能和透膜钠-钾流的正常运转，减少细胞对钠离子和钙离子超载，调节心肌功能，此外本品在改善心肌缺血时，不会影响血流动力学，并且不会增加心肌耗氧量[10-11]。

中医认为，冠心病心力衰竭属于“心水”“水肿”“胸痹”等范畴，为本虚标实之证，标本俱病、虚实夹杂是其病理特点。本虚为心气虚，标实为血瘀，且多伴痰浊、水饮，因五脏阳气虚弱，加之冠心病久病耗伤、劳倦内伤、感受外邪、情志不畅等因素，致使心气耗散，心阳亏虚，气化失司，无力温煦血脉，使血运迟滞，形成瘀血，瘀血使心阳不足，导致心体失荣，而不能温化水饮，致使水饮内聚而发病[12-13]。由此可见，气虚是该病病理基础，血瘀是其病理环节，痰浊、水饮是其主要病理产物，因此临床宜温阳益气固本、活血通络化瘀[14]。通心络胶囊是一种由人参、水蛭等几味中药组成的中药复方制剂，其中人参大补元气，能补益心气，使气旺以推动血液运行；水蛭活血化瘀，通经透络；土鳖虫逐瘀通络；赤芍活血散血，行瘀止痛；冰片芳香走散，使壅塞通利，则经络通畅；全蝎、蜈蚣、蝉蜕取其善走之性，引诸药通经透络；檀香行气温中，以解寒凝气滞；乳香、降香能理气活血、化瘀止痛；酸枣仁可养心宁心。该组方可补益心气，以鼓舞清阳，振动中气，使血有所主，运行有力，心气化生有源以治其本，并可化瘀通络，活血通经，畅通气血，以治其标，标本同治，以扶正固本，气旺血行，化浊利水。现代药理研究证实，人参有效成分有类强心苷作用，可增强心肌收缩力，改善缺血心肌合成代谢，减少心肌耗氧量，提高心肌对缺氧的耐受性，且可提高左室舒张早期充盈时间，增强左室收缩功能，且可减少自由基生成并加快自由基的清除，有保护心肌作用[15-16]；赤芍可扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量，减低心腔内压，且可降低血黏度，抑制纤维蛋白和血小板聚集，改善血管内皮功能，减轻心脏后负荷，改善因冠脉痉挛引起的心肌缺血症状[17-18]；土鳖虫、水蛭等虫药可降低血细胞比容，缩短红细胞电泳时间，保护内皮细胞，增强纤溶活性，降低血液黏度，并可扩张冠状动脉，促进侧支循环开放，增加冠脉血流量[19-20]；檀香中有效成分可提高一氧化氮合酶活性，改善微血管舒张功能[21]；乳香中有效成分可抑制盐酸异丙肾上腺素诱导的大鼠心肌缺血损伤，可抑制心肌细胞凋亡[22]。

LVESD、LVEDD是衡量心脏结构的常用指标，其数值变化可反映心室重构情况；CO是左/右心室每分钟泵出的血液量，即心率与每搏排血量的乘积，凡影响每搏量和心率的因素都能影响CO，该指标是衡量心脏射血功能的重要指标；E/A比值常用来反映心脏的舒张功能，当A峰增大时，即E/A<1，是心室主动松弛功能减低的表现；LVEF是判断心力衰竭类型的重要指征之一，LVEF与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏量越多，LVEF也越大[23]。本研究结果显示，观察组治疗后LVESD、LVEDD、中医症状积分低于对照组，CO、LVEF、E/A及治疗总有效率高于对照组。结果提示，在常规西药综合对症治疗的同时，通心络、曲美他嗪联合治疗可减轻心室重塑程度，促进左室功能恢复，改善临床症状，提高治疗效果。

综上所述，联合应用通心络、曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭疗效确切，可在缓解症状的同时，促进心室重构逆转，改善左室心功能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。