通阳泄浊法治疗糖尿病下肢血管病变的临床研究

陈见纺，胡春平，冯珍凤，刘曼曼，师金娟，沈怡华，姜 健，严 军

(上海市嘉定区中医医院，上海 201800)

糖尿病下肢血管病变是糖尿病长期血糖代谢紊乱、微循环障碍等因素造成的下肢动脉粥样硬化性疾病，以小腿腓肠肌和足部酸痛或痉挛性疼痛为主要表现，伴昼夜持续性疼痛及感觉异常或缺失。该病是糖尿病足和糖尿病神经病变的共同基础[1]，也是糖尿病足溃疡及截肢的独立危险因素，我国50岁以上2型糖尿病(T2DM)患者中下肢血管病变的患病率达21.2%[2]，并随年龄增长、病程延长而增高。大多数患者早期无症状，仅10%～20%的患者出现痛性痉挛和以疼痛为特征的间歇性跛行[3]，知晓率、诊断率、治疗率低及致残率、病死率高，因此，对糖尿病下肢血管病变早发现、早诊断、早治疗尤为重要，对减少缺血性溃疡、坏死的发生、改善预后有重要意义。中医中药早期干预治疗糖尿病血管病变有较好疗效[4]。因此探索中医方法对治疗糖尿病下肢血管病有重要意义。本研究观察了通阳泄浊法联合艾灸治疗该病的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①中医诊断标准：参照2005年《中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)》[5]及2015年《中药新药临床研究一般原则》和《中医证候规范》[6]制定辨证分型标准，临床辨证属于阳虚痰瘀型。主症：形寒肢冷，下肢疼痛、麻木，入夜尤甚，肢体沉重，便溏泄泻，体胖，舌暗红、淡紫，边见齿痕，苔浊腻，脉弦涩；次症：少气懒言，头晕目眩，肌肤甲错，皮下瘀斑，痰多口黏，舌下络脉迂曲。凡符合主症3项、次症2项、见舌脉象者即可确诊。②西医诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中下肢动脉粥样硬化性病变诊断，并得到下列之一的检查证实，有明确间歇性跛行，踝肱指数(ABI)≤0.9；或经血管超声、血管减数造影(DSA)、CT或MR造影检查证实下肢动脉有1处以上动脉硬化斑块凸起、钙化斑、管腔不规则狭窄，管腔内径狭窄>50%。符合Fontaine’s分期Ⅱb～Ⅲ期标准。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断及辨证标准；②年龄40～75岁，男女不限；③体质指数18.5～35 kg/m2；④自定义症状“无、轻、中、重”的程度，分别给予“0，1，2，3”分，具备“主症≥6分”，或者“主症≥4分+次症≥4分”者；⑤了解试验全过程，同意参加本研究并签署书面知情同意书者。

1.3排除标准 ①妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；②频繁或近期发生过严重的低血糖事件(需要他人帮助)，或并发糖尿病酮症、酮症酸中毒、高渗性昏迷者；③严重的肝、肾功能损害，其他严重原发性疾病或感染者；④不充分合作者，酗酒和(或)精神活性物质药物滥用者及依赖者；⑤正在参加其他临床试验者；⑥合并骨质疏松症及其他骨代谢异常疾病，或服用维生素类、钙剂等药物者。

1.4剔除标准 不符合纳入标准而纳入者，虽符合纳入标准但纳入后未按试验计划实施者。

1.5脱落标准 符合纳入标准而因某种原因未完成研究者，包括受试者，自行退出和医生认定受试者退出者：①试验过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者；②发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不能继续试验者，如发生不良反应者计入不良反应的统计；③联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物者；④因无效而自行脱落者应计入疗效分析。

1.6一般资料 选取2018年10月—2020年5月嘉定区中医医院内分泌科收治的糖尿病下肢血管病变患者，采用随机对照的设计方法，将所有符合纳入标准的患者随机分为对照组、中药组、联合组，每组42例。126例受试者共计108例完成治疗，其中对照组37例(5例脱落)，中药组36例(6例脱落)，联合组35例(7例脱落)。3组患者性别、年龄、病程及糖化血红蛋白比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经上海市嘉定区中医医院伦理委员会审查批准(上海嘉定区中医医院伦理委员会2018伦理审查008号)。

表1 3组糖尿病下肢血管病变患者基线资料比较

1.7治疗方法 所有入组患者参照《中国2 型糖尿病防治指南(2017版)》[7]中下肢动脉粥样硬化的治疗方案予常规控制血糖、血压、调节血脂及抗血小板聚集等治疗。同时对照组予以贝前列素钠(凯那，泰德制药股份有限公司，国药准字H20083588，规格：20 μg/片)口服，40 μg/次，3次/d。中药组予通阳泄浊自拟方口服，方药：桂枝10 g、葱白10 g、瓜蒌20 g、薤白15 g、白芥子10 g、川芎15 g、丹参15 g、白芍30 g、川牛膝15 g、鸡血藤15 g、炙甘草3 g。每日1剂，每剂煎取200 mL，早晚各服100 mL，餐前温服。联合组予通阳泄浊自拟方口服联合灸法治疗，通阳泄浊自拟方用法同中药组。灸法操作方法：患者取卧位，暴露双足底，点燃纯艾条置于灸条架上，悬空距离足底皮肤2～3 cm，温和灸双侧涌泉穴，每次20 min，每日1次(温度以30～40 ℃为宜)。3组疗程均为12周。

1.8观察指标 ①实验室指标：比较3组患者治疗前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)及果糖胺(FMN)水平。②下肢疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)对患者静息疼痛程度进行评价，以0～2分为无疼痛，3～5分为轻度疼痛，6～8分为疼痛尚能耐受，>8分为强烈的疼痛。③彩色多普勒超声：治疗前后测量2组患者双下肢股动脉、腘动脉及足背动脉的血管内径，并采用以下标准计算超声积分。动脉内膜厚度：不厚(<1 mm)计0分，轻度增厚(1～1.2 mm)计1分，中重度增厚(>1.2 mm)计2分。硬化程度：正常计0分，轻度硬化(内膜不厚但回声强，无斑块)计1分，中重度硬化(轻度伴有斑块或狭窄)计2分。斑块：正常(未发现)计0分，单发为1分，多发为2分，弥漫为3分。狭窄：正常计0分，轻度狭窄(狭窄30%～50%)计1分，中重度狭窄(狭窄50%～75%)计2分，闭塞(无血流)计3分。④ABI: 正常1.0～1.4，计0分；明显狭窄<0.9，为轻度缺血，计1分；严重狭窄0.5～0.7，为中度缺血，可有跛行，计2分；<0.5为严重缺血，计3分。⑤步行距离：无痛行走距离及最大行走距离。⑥临床疗效：疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》中有关内容拟定，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：临床症状明显改善，疗效指数≥70%，血管超声积分减少≥70%，ABI下降至正常范围以内或下降超过治疗前的40%，无痛行走距离增加50%～99%；有效：临床症状有所好转，疗效指数≥30%，ABI下降超过治疗前的20%但<70%，血管超声积分减少30%～70%，行走距离增加50%～99%,无痛行走距离增加30%～50%；无效：临床症状无好转，甚或加重，疗效指数<30%或无下降，血管超声积分减少<30%，无痛行走距离无明显改善。

2 结 果

2.13组治疗前后血糖及FMN水平比较 3组治疗后FPG、2hPG、FMN水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)；治疗后联合组FPG、2hPG、FMN水平均明显低于中药组及对照组(P均<0.05)，中药组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组糖尿病下肢血管瘤病变患者治疗前后血糖及FMN比较

2.23组治疗前后VAS评分比较 3组治疗后VAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)；联合组VAS评分均明显低于中药组及对照组(P均<0.05)，中药组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 3组糖尿病下肢血管瘤病变患者治疗前后VAS评分比较分)

2.33组治疗前后血管内径、超声积分、ABI比较3组治疗后动脉血管内径较治疗前增宽(P均<0.05)，超声积分、ABI均较治疗前明显降低(P均<0.05)。治疗后联合组超声积分、ABI均明显低于中药组及对照组(P均<0.05),动脉血管内径明显宽于中药组及对照组(P均<0.05);中药组动脉血管内径均明显宽于对照组(P均<0.05),超声积分、ABI均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4及表5。

表4 3组糖尿病下肢血管瘤病变患者治疗前后下肢动脉血管内径比较

表5 3组糖尿病下肢血管瘤病变患者治疗前后下肢动脉超声积分、ABI比较

2.43组治疗前后无痛行走最大距离比较 3组治疗后无痛行走最大距离均较治疗前明显增加(P均<0.05)；联合组无痛行走最大距离明显长于对照组及中药组(P均<0.05)，中药组明显长于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 3组糖尿病下肢血管瘤病变患者治疗前后无痛行走最大距离比较

2.53组临床疗效比较 对照组总有效率为62.16%，中药组为69.44%，联合组为77.14%。联合组、中药组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)，联合组总有效率虽高于中药组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 3组糖尿病下肢血管瘤病变患者治疗12周后临床疗效比较

3 讨 论

糖尿病下肢血管病变属于糖尿病周围血管病变的范畴，其病理基础是动脉粥样硬化，目前认为其发生可能与自身免疫功能、血流动力学改变、代谢紊乱、遗传因素等多因素相互作用有关。该病治疗方法包括药物治疗、外科手术、介入治疗等。药物治疗包括控制血糖、稳定血压及改善微循环、改善血脂代谢、预防感染、营养神经等，常用药物有西洛他唑、贝前列素钠、己酮可可碱等，但效果有限；外科手术和介入治疗虽效果肯定，但术后的血管内膜损伤、血管弹性回缩、再发狭窄、继发夹层等问题仍十分严重[8]。因此寻求新的治疗方法尤为重要。中医学通过中药汤剂、针刺及熏洗等外治法对糖脂代谢的调节、血管炎症因子的清除、血管内皮的保护等多环节进行干预，能够有效改善临床症状，具有未病先防和既病防变的治疗优势[9]，因此，越来越多的人寻求中医药治疗。

下肢血管病变是消渴病的后期变证之一,古籍中无对应病名，其典型表现即患侧肢体发凉、皮温降低；痛性痉挛及静息痛、间歇性跛行，感觉异常及缺失，肢体萎软、行走无力，“冷、痛、麻、乏”等典型症状的描述多见于“脱疽”“脉痹”“血痹”等疾病中。现代医家有新的认识及见解，如仝小林[10]认为脉络瘀阻或损伤是血管并发症的根本，提出糖尿病大血管病变归属脉病范畴。衡先培等[11]则主张与动脉粥样硬化的内涵联系，认为此病归属“脉搏坚”。说明本病病位在血脉。

消渴日久，气虚血瘀，加之下肢相对于人体属阴，阳气相对稀薄，病情迁延，一者病久阳气虚衰，气虚而无力推动清阳，二者阳气闭塞不通，下肢失于温煦，痰瘀易从阴化寒，阳虚则寒凝经脉[12]。《黄帝内经》有言：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”充分说明疼痛的主要原因为阳虚、阴寒凝滞，麻木乃因经络不通；消渴日久代谢异常，痰浊、血瘀内生，影响气血运行，导致此病的发生及演变。现代代表性医家亦有相同认识，如祝湛予老先生认为此病乃气阴两虚，阳气不足，外感寒湿侵入血脉，导致寒凝血滞而成瘀血阻络，属本虚标实之证，气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本；瘀血阻络、痰浊不化为标[13]。林兰教授认为此病是在消渴病阴虚的基础上兼痰浊、血瘀、寒凝之因素，其病机以痰阻气瘀、寒凝血瘀、肾阳虚寒为主[14]。著名中西医结合脉管病专家奚九一教授认为：动脉粥样硬化的病机属“阳虚痰湿致瘀”，治疗以“扶阳软坚化痰祛瘀、温清并用”为主要治则[15]。足受血而能步，阳虚、寒凝、痰浊、血瘀协同作用，影响下肢气血，引发此病。

《灵枢·阴阳二十五人》曰：“凝涩者，致气以温之，血和乃止；其结络者，脉结血不和，决之乃行。”叶天士更强调“阴凝痰浊阻塞于中，致上下气机不相维续，症势险笃，舍通阳一法，无方可拟。”徐忠可《金匮要略论注》云：“胸痹之虚，本阳气微，非荣气虚也，阳无取乎补，宣而通之，即阳气畅，畅即阳盛矣。”胸痹如此，脉痹亦如此也。因此将温阳散寒、祛痰泄浊、化瘀通脉作为核心治疗原则，立通阳泄浊法。通阳法是通过祛邪使阳气得以畅行[16]，痰去而阳通，譬犹拨云见日。通阳包括温阳、散寒、祛痰，泄浊主要包括豁痰、祛瘀。本课题组选用通阳泄浊方乃张仲景瓜蒌薤白桂枝汤合芍药甘草汤加味而成。芍药甘草汤又名去杖汤，是著名的缓急止痛方药，瓜蒌薤白桂枝汤在痰瘀痹阻的胸痹病中应用广泛。方中桂枝温通经脉、助阳化气；葱白通阳活血、通络止痛，瓜蒌、白芥子豁痰降浊，薤白通阳散结、行气导泻，泻阳明而升太阴，辛通开痹；丹参、川芎活血化瘀、通络止痛，一味丹参饮功同四物汤，兼补血活血之功；白芍、鸡血藤活血补血、舒筋活络止痛；川牛膝引血下行，逐瘀通经；白芥子具有利气豁痰、温中散寒、通络止痛之功效；炙甘草调和诸药。全方共奏通阳泄浊、通络止痛之效。

艾灸是针药治疗的延伸，早在《中藏经》中就提出“灸则起阴通阳”，《黄帝内经》云“针所不及，灸之所宜”。艾叶其性辛、苦、温，具温经散寒止痛之功效。艾灸有热刺激与药物渗透双重作用，能运行气血、温经散寒、消瘀散结。涌泉为足少阴肾经之井穴，乃肾之根本。艾灸涌泉穴能温阳益气，交通阴阳气血,能消除糖尿病高危足患者下肢发凉、疼痛[17]，并减轻局部组织的炎症、水肿[18]；更有调节机体代谢、免疫功能、神经内分泌功能、改善血液循环等多重作用[19]，是中医防治DVT 的重要措施[20-21]。

本研究结果显示，艾灸联合中药内服治疗糖尿病下肢血管病变可能是通过降低血糖、改善循环、减轻炎症刺激而有效减轻患者疼痛，扩张下肢动脉血管内径，改善ABI。中医内外结合辨治体现了中医的治疗特色。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。