超声引导下隐神经脉冲射频联合关节注射治疗膝骨关节炎的临床疗效观察*

膝骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 是中老年人常见病、多发病，是对中老年人生活质量影响最大的一种骨关节病

，具有发病率高，病变范围广和晚期行动不便等特点。主要表现为膝关节疼痛，且多数KOA 病人有膝内翻畸形，行走时疼痛多集中于膝内侧区域，结合2018 年《骨关节炎诊疗指南》，推荐采用金字塔形阶梯化分级诊疗策略

；非手术治疗有口服非甾体消炎镇痛药、物理治疗、局部筋膜组织内阻滞疗法等，但这些治疗并不能持久缓解膝关节疼痛症状。外科手术治疗（如膝关节置换、截骨矫形等）的并发症及手术风险也缩小了KOA病人选择治疗方法的范围。膝关节腔内注射药物可有效缓解疼痛，改善膝关节功能，近年来，羧甲基壳多糖（几丁糖）关节腔注射在我国广泛应用于软骨保护和骨关节炎治疗等临床实践中，多项研究报道了关节腔注射医用几丁糖治疗KOA 取得了良好的效果

。医用几丁糖可促进软骨细胞外基质的合成，降低炎症反应，调节软骨细胞代谢，延缓关节炎进展

，但其缓解疼痛的作用较为缓慢，临床中发现病人行关节腔注射医用几丁糖后，膝内侧仍有不同程度的疼痛。脉冲射频是目前治疗慢性疼痛安全有效、并发症少且可重复性强的方法，现已广泛用于关节疼痛及神经病理性疼痛。研究表明，脉冲射频具有缓解疼痛程度显著、见效快、治疗时间短等优点

。因此，我科采用彩超引导下隐神经脉冲射频联合膝关节注射医用几丁糖，不仅可以快速减轻病人膝关节疼痛，而且可以延缓关节退变，在治疗以膝关节内侧痛为主的KOA 取得了较好的疗效。

方 法

1. 一般资料

本研究已通过北京中医药大学房山医院医学伦理委员会审核(FZYLK-2019-014)。选取2019 年3月至2021 年3 月疼痛科收治的符合纳入标准的62例KOA 病人，按就诊先后顺序，采用随机数字表将病人随机分为试验组和对照组。试验组31 例，男13 例，女18 例，年龄46～72 岁，病程2～38 月；对照组31 例，男11 例，女20 例，年龄50～74 岁，病程4～42 月。两组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（

＞ 0.05，见表1）。

低温冷害也是影响农业生产的气象灾害之一，该灾害主要指的是在气候条件较冷的情况下，气温骤降，然后给农作物的生长带来巨大影响，给农业生产造成损失。冷冻灾害也属于低温冷害的范畴，也是导致农业生产出现影响的主要气象灾害之一。无论是作物种植业还是畜牧业的发展，都需要正常气候温度的支持，种植业以及畜牧业受到冻害的侵扰时会导致农作物和牲畜的死亡，并且冻害发生一般具有很强的规律性、地域性及突发性。

纳入标准：①符合中华医学会骨科学分会关节外科学组《骨关节炎诊治指南（2018 版）》KOA的诊断标准；②膝关节疼痛以膝内侧为主，且Kellgren Lawrence 分级为II-III 级；③经休息、口服药物无明显缓解，暂不愿行关节镜手术治疗；④与病人及家属沟通后签署知情同意书，配合治疗，治疗期间未私自接受其他治疗。

排除标准：①晚期关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接；②膝关节变形，明显膝内外翻畸形者；③有严重凝血功能障碍；④重度肝、肾功能不全者；⑤膝关节骨折、肿瘤、结核、化脓、感染等；⑥妊娠、哺乳期妇女；⑦中途退出者。

2.治疗方法

版权输出方面，西南财经大学出版的AR图书《有趣的中国节日：AR互动游戏书》成为2016年唯一上榜书籍。版权成功输出到新加坡、马来西亚、印度尼西亚等国。

本研究中试验组的结果显示，在彩超引导下隐神经脉冲射频联合膝关节注射治疗后1 周、1 月、3月、6 月，病人VAS 评分及Lysholm 评分与治疗前相比有显著性差异，说明膝关节隐神经脉冲射频治疗以膝关节内侧痛为主的KOA 效果明显，能有效缓解KOA 引起的关节周围疼痛，在一定程度上避免了长期口服非甾体消炎镇痛药引起的不良反应。近年来，针对KOA，外用非甾体消炎镇痛药逐步得到重视，其通过改变用药途径，在不降低镇痛效果的同时，可显著减少药物不良反应，提高用药安全性，被广泛用于骨关节系统疾病所致的急、慢性疼痛治疗。因此，隐神经射频治疗后，若还有轻、中度疼痛，可联合外用非甾体消炎镇痛药物治疗。

对照组：行医用几丁糖关节腔内注射 + 局部痛点注射治疗，膝关节周围痛点注射1%利多卡因注射液2 ml 和复方倍他米松注射液0.3 ml 的混悬液消炎镇痛，膝关节周围痛点注射每2 周1 次，共3 次，关节腔注射医用几丁糖2 ml，每2 周注射1 次，共3 次。所有病人均不服用其他镇痛药物。

3. 疗效评估指标

随访时间为治疗后1 周至6 个月，评估时间分别为治疗前、治疗后1 周、1 月、3 月、6 月。疼痛程度采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评分（0 为无痛，10 为无法忍受的剧烈疼痛）。采用Lysholm 膝关节评分评价临床疗效，从跛行、支撑、交锁、疼痛、不稳定、肿胀、上楼梯和下蹲8 项条目对患膝功能进行评估，分值0～100 分，分值越高代表膝功能越好。不良反应包括出血、肿痛、感染。

试验组：行彩超引导下隐神经脉冲射频联合膝关节腔内注射。医用几丁糖（规格：2 ml，生产企业：上海其胜生物制剂有限公司）；射频治疗仪（美国COSMAN）；PRK 射频电极；22G 射频套针（长10 cm，针尖5 mm）。治疗过程：病人仰卧位，患侧膝关节稍屈，腘窝垫一薄枕，下肢轻度外旋，暴露大腿中下部，常规消毒铺巾，使用高频线阵探头(6～13 MHz)，超声探头套无菌保护套，将超声探头横切置于大腿中下部（髌骨上方15 cm）内侧，先确定缝匠肌和股动脉位置，隐神经一般位于缝匠肌的下方，沿大腿长轴继续向下移动探头，直到股动脉呈跳水状，这个区域是内收肌间隙，从此处向近端移动2～3 cm 找到收肌管远端，1%利多卡因2 ml 作局部麻醉，利用平面内穿刺技术，针尖经过皮肤、皮下组织、缝匠肌周围组织，到达并穿刺进入隐神经周围，到达预定位置后（见图1），连接射频治疗仪，行脉冲射频治疗42℃ 360 s。射频治疗结束后，退出射频导管，无菌棉球覆盖穿刺点，胶布固定。关节腔内注射医用几丁糖2 ml，每2周注射1 次，共3 次。所有病人均不服用其他镇痛药物。

4. 统计学分析

既往隐神经阻滞和射频主要靠解剖标志、体表触诊定位，成功率较低，尤其肥胖病人，常在注射部位出现疼痛和局部血肿。后来采用神经刺激仪辅助，通过电流刺激隐神经，但隐神经缺乏运动成分，只会产生麻木感，不会出现肌肉抽搐。近年来，随着超声技术的发展，通过超声可直观的显示神经、血管、肌肉。本研究在超声引导下能清楚的观察到目标区域的解剖结构

，包括股骨、股内侧肌、缝匠肌、股动脉、隐神经，可准确的到达进针目标位置行射频治疗，避免损伤神经、血管，比局部痛点注射治疗准确、有效。

结 果

我们可以转向视觉艺术领域，借由16世纪前后的欧洲绘画中寓意人物“机运”形象，来感受一下当时艺术家对这个概念的不同理解和认识，也就是说，他们是如何解决“什么看起来像‘机运’”这个尚且没有标准答案的问题。

讨 论

本研究发现脉冲射频治疗膝内侧疼痛具有良好效果，治疗后病人疼痛即有改善，半年疗效仍得到维持，表明该方法具有明显的短期和中期疗效。其原因和脉冲射频的镇痛作用有关。脉冲射频是由射频仪间断发出的脉冲式电流至针尖，脉冲频率2 Hz，波宽20 ms，在神经组织周围形成高电压，但针尖温度不超过42℃

。采用脉冲射频治疗镇痛效果显著，术后不会出现感觉异常，安全性较高。但关于脉冲射频技术的镇痛机制尚不明确

。总结其镇痛效果主要有以下两个方面：①通过无线电波抑制C纤维减少痛觉向中枢传递；通过大鼠试验研究

，它可使脊髓后角、后神经根与脑组织中β 内啡肽等局部镇痛因子浓度升高，抑制大鼠背角C 纤维诱发电位反应。有研究提示

，它可针对性破坏痛觉纤维的传导分支，阻止信号向上级中枢传导，使上级中枢无法接收疼痛信号，起到镇痛效果；②免疫调节作用，在脉冲射频高频电场的作用下，减少了炎症介质或致炎因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6）释放，从而产生镇痛作用

。

隐神经是股神经的末端分支，为单纯感觉神经

。在股三角区近端离开股管，在缝匠肌深面与股动脉伴行，一起进入收肌管，在收肌管内，隐神经先伴行在股动脉外侧，在接近大收肌末端水平，从股动脉前方跨过，行至股动脉前内侧，之后股动脉离开收肌管前向深部走行，与缝匠肌逐渐分离，在收肌腱裂孔处股动脉向后移行为腘动脉，正是这种在深度上的突然改变成为收肌管末端界限的重要标志，是临床上隐神经收肌管阻滞的理想位置

。出收肌管后隐神经与膝降动脉一起在缝匠肌深面沿膝内侧垂直下行，行至缝匠肌肌腱附近，即胫骨内侧髁水平时，在缝匠肌和股薄肌肌腱之间，隐神经穿过深筋膜进入皮下组织，隐神经在膝关节内侧穿过深筋膜后分出髌下皮支和小腿内侧皮支

。目前隐神经阻滞和脉冲射频主要用于膝关节镜手术和全膝关节置换术后的早期镇痛治疗

，目的是减轻术后疼痛，让病人尽早下床活动，降低静脉血栓风险，使病人尽早康复。

多数学者认为膝前内侧疼痛与隐神经卡压有关

。从解剖上看，在中老年病人的膝前内侧，隐神经髌下支及其分支和深筋膜紧密相连且被纵横交错的纤维组织所包裹，该处皮下脂肪，缓冲能力差，极易因劳损、外伤等因素导致局部炎性渗出粘连，加之老年病人肌肉退化，纤维组织相对增多，极易对隐神经造成机械性卡压或炎性损害而导致疼痛

，临床上表现为内侧髁皮肤浅感觉减退、膝内侧酸痛或胀痛等。

膝关节骨关节炎 (KOA) 是以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，中老年病人发病率高，主要表现为膝关节疼痛、活动受限，晚期有膝关节畸形。与正常关节相比，KOA 病人的关节弹性和关节液黏性明显降低

，对膝关节的润滑和减震能力明显减弱，通过向关节腔内注射医用几丁糖，可帮助恢复滑液及关节组织基质的黏弹性，缓解滑膜炎症，减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复

。本研究结果显示，两组病人经向患侧膝关节注射医用几丁糖后，VAS 评分降低，Lysholm 评分较治疗前明显升高，疼痛程度明显减轻，膝关节功能改善明显，进一步证实了膝关节内注射医用几丁糖对KOA 的有效性。但在临床工作中有多数病人经膝关节注射治疗后，膝关节内侧仍有疼痛，影响其功能。

两组病人治疗前后VAS 评分和Lysholm 评分比较：试验组有1 例病人中途退出，对照组有1 例病人在治疗期间因自服非甾体消炎镇痛药对症治疗而退出本研究，其余60 例病人均完成治疗。两组病人治疗后VAS 评分较治疗前显著下降，不同时间点间比较差异有统计学意义（

＜ 0.05，见表2），结果表明治疗后两组病人的疼痛症状均得到显著缓解。两组病人均随时间延长Lysholm 膝关节评分显著增加，不同时间点比较差异有统计学意义（

＜ 0.05，见表3），结果表明随治疗后时间延长，两组病人的膝关节功能均得到改善。治疗前两组间VAS 评分和Lysholm 评分比较差异无统计学意义；治疗后1 周、1 月，试验组VAS 评分低于对照组(

＜ 0.05)，结果表明试验组缓解疼痛的效果优于对照组，试验组的Lysholm 评分高于对照组(

＜ 0.05)，表明试验组较对照组膝关节功能改善明显。治疗后3 月、6 月，试验组VAS 评分显著低于对照组，试验组的Lysholm 评分显著高于对照组(

＜ 0.01)，结果表明与对照组相比，试验组膝关节疼痛明显减轻，功能显著改善。两组病人治疗后均无并发症出现。

平衡针灸治疗组患者的疼痛改善有效率为97.62%，常规针灸治疗组患者的疼痛改善有效率为89.29%；平衡针灸治疗组患者的生活质量评分为（78.12±8.12）分，常规针灸治疗组患者的生活质量评分为（65.12±7.56）分；平衡针灸治疗组患者的治疗满意度为98.81%，常规针灸治疗组患者的治疗满意度为90.48%。本次实验数据说明肩痛穴平衡针灸治疗偏瘫性肩关节周围炎具有显著临床应用价值，能够改善患者的疼痛情况和生活质量，并提高治疗满意度。

在治疗后1 周、1 月时，通过两组Lysholm 评分和VAS 评分比较，试验组病人在膝关节疼痛减轻、功能改善方面优于对照组，且治疗后3 个月及6 个月的随访数据显示两组之间的治疗效果差距更明显。结果表明，隐神经脉冲射频能有效的缓解以膝内侧痛为主的KOA 病人的疼痛，3 个月及6 个月的随访表明，该治疗方法作用更持久，较局部痛点注射治疗效果好。

由于条件所限，本研究存在一些局限性：①样本量较少，且仅在本医院收集病例，结果可能存在偏倚，今后需要开展多中心、大样本的随机对照研究，进一步探讨隐神经脉冲射频缓解KOA 病人膝关节内侧疼痛的机制；②随访时间较短，本研究仅收集了半年内的治疗效果，对于长期疗效乃至更长期的疗效有待进一步观察和评估。

受篇幅所限，其余试验结果不一一列出。针对每种偏斜条件，跟据偏斜输入量，纠偏系统所给出的输出量均比较贴近实际人工纠偏操作，验证了纠偏算法的可靠性。

综上所述，彩超引导下隐神经脉冲射频定位精准，联合膝关节注射医用几丁糖可润滑保护膝关节，对膝骨关节炎病人疼痛治疗效果持久，见效快，且操作简单、易行、创伤小、安全性高，为膝骨关节炎病人提供了一种新的治疗方法。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

[1] 王林,宋磊,韩伟峰.全膝关节置换术中后交叉韧带保留与切除与否的对比研究[J]. 首都医科大学学报,2017, 38(6):915-918.

[2] 骨关节炎诊疗指南(2018 年版)[J]. 中华骨科杂志,2018, 38(12):705-715.

[3] 邵娜,胡丽波.关节腔内注射医用几丁糖治疗膝骨关节炎的效果分析[J].中国实用医药, 2020, 15(8):129-131.

[4] 石晓兵,支晓丞,吴小建,等.医用几丁糖分期治疗膝骨性关节炎的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2018, 26(6):48-50, 55.

[5] 李尚娥,范海涛,张斌.膝关节腔内注射医用几丁糖治疗膝关节骨性关节炎的效果观察[J]. 中国医学前沿杂志, 2016, 8(11):84-87.

[6] Oprenyeszk F, Sanchez C, Dubuc JE,

. Chitosan enriched three-dimensional matrix reduces inflammatory and catabolic mediators production by human chondrocytes[J]. PLoS One, 2015, 10(5):1-17.

[7] 李婷,李亦梅.关节腔内脉冲射频调节与玻璃酸钠注射治疗膝关节骨关节炎的疗效比较[J].重庆医学,2016, 45(24):3425-3427.

[8] Han L, Xu N, Lv S,

. Enhanced in vitro and in vivo efficacy of alginate/silk protein/hyaluronic acid with polypeptide microsphere delivery for tissue regeneration of articular cartilage[J]. JBN, 2021, 17(5):901-909.

[9] 毛鹏,张毅,杨利英,等.细银质针导热联合羧甲基壳多糖关节内注射治疗膝骨性关节炎[J]. 中国疼痛医学杂志, 2018, 24(11):847-850.

[10] 侯宁,孙长鲛,齐峥嵘,等.股神经阻滞和收肌管阻滞在全膝关节置换中疗效对比的Meta 分析[J].中国骨与关节杂志, 2019, 8(4):282-294.

[11] 邓铭锋,车志新,何松蓬,等.超声引导下连续收肌管阻滞对老年患者全膝关节置换术后镇痛及炎性反应的影响[J].重庆医学, 2020, 49(4):586-590.

[12] 张钰,张洁,刘功俭,等.隐神经阻滞的临床研究进展[J].临床麻醉学杂志, 2017, 33(2):196-198.

[13] 牟童,刘丹彦.收肌管阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的应用研究进展[J].山东医药, 2021, 61(21):91-95.

[14] 诸源江,张兰,张宇,等.收肌管阻滞在膝关节镜术后早期镇痛中的临床应用[J].中国内镜杂志, 2020,26(3):1-6.

[15] Lam HYJ, Tang YHB, Wong HL,

. Similar early functional recovery after total knee replacement comparing single shot versus continuous saphenous nerve block: a randomised, double-blind trial[J]. JOS, 2020,28(2):1-6.

[16] 王刚,吴蔚,杨坤,等.射频热凝术治疗隐神经髌下支卡压征临床研究[J].中国康复, 2017, 32(1):63-64.

[17] 张欣,李开平.针刀松解腘肌结合隐神经阻滞治疗膝骨性关节炎屈伸功能受限的临床效果[J].中国医药导报, 2020, 17(18):177-180.

[18] 吕艳丽.隐神经射频热凝技术在膝关节疼痛治疗中的应用[D].北京:北京中医药大学, 2015.

[19] 陈黔,郑拥军,等.选择性颈脊神经根阻滞疗法中国专家共识(2021 版)[J].中华疼痛学杂志, 2021,17(4):344-356.

[20] Chua N, Vissers KC, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management:mechanisms and potential indications-a review[J]. Acta Neurochir, 2011, 153(4):763-771.

[21] 孙运中,郭晓丽,王晓川,等. CT 引导下弯针法脉冲射频治疗三叉神经第I 支带状疱疹的临床研究[J].中国疼痛医学杂志, 2021, 27(7):545-549.

[22] 郑留柱.背根神经节双极脉冲射频联合交感神经损毁治疗带状疱疹后神经痛的效果[J].临床医学,2021, 41(5):30-32.

[23] 王炅,吴英平.神经根脉冲射频治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效[J].广东医学, 2013, 34(14):2218-2219.

[24] 陈永国,陈晶晶,宋英.神经根脉冲射频对带状疱疹后神经痛的干预效果观察[J].中国疼痛医学杂志,2019, 25(5):368-373.

[25] Katarzyna PB, Joanna M. Targeting the microglial signaling pathways: new insights in the modulation of neuropathic pain[J]. Curr Med Chem, 2016, 23(26):2908-2928.

[26] Maretto F, Vennik M, Albers KI,

. TNF-α secretion of monocytes exposed to pulsed radiofrequency treatment: a possible working mechanism of PRF chronic pain management[J]. Pain Pract, 2014, 14(5):399-404.

[27] 林巧璇,刘晶,修忠标.膝骨关节炎精准评估和治疗:超声可视化技术[J].风湿病与关节炎, 2021, 10(8):60-63.