新型冠状病毒肺炎疫情期间缓和医学线下教学前后电子问卷调查报告*

缓和医学是对癌症和其他身患不可治愈性疾病病人的照护，旨在减轻病人和亲属的身心痛苦

。缓和医学的临床实践谓之为缓和医疗，既往也称姑息治疗，因我国的传统文化中“姑息”一词有消极、放弃的含义，与缓和医学积极帮助病人的理念不一致，所以公众对姑息治疗存在抵触心理，无形中影响了治疗、阻碍了学科发展。近年，国内学者倾向于用“缓和”代替“姑息”一词

，目的是减少误解，提高病人的接受度。目前，“缓和医疗”一词已被世界卫生组织和国家卫生健康委员会等官方机构采用，也逐渐被学术界和公众所接受。按照世界卫生组织的学科发展模式，缓和医学应以国家宏观政策为引领、满足基本药物供给、有持续的专业人才培养计划

。人才培养是学科发展的原动力，在欧洲一些发达国家，缓和医学已成为医学本科生的必修课

。

②合理配置资源，充分利用教育资源富集的优势。一方面，从金融支撑经济增长效率来看，在出现不确定因素影响时，相关的金融资源应该更多向第三产业倾斜，因为第三产业一旦受到经济运行过程中的不确定因素影响时，需要经历的缓冲期在三次产业中最长。另一方面，从金融服务方式来看，应积极探索开展种类丰富的质押贷款方式，如专利权质押、经营权质押、收费权质押等贷款抵押方式。此外，由于存在从业人员方面多有冗余的情况，应深入发展人才战略，培养复合型人才，充分利用教育大省固有的优势。

在我国，缓和医学尚未纳入本科生和研究生的教学计划。解放军总医院研究生院自2018 年开设缓和医学选修课，受新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情影响，2019 学年授课并入2020 学年，于2021年1～2 月采用线下方式授课，共8 次、16 学时。为了解选修研究生对疫情期间线上学习的评价、对缓和医学的基本认知以及教学效果，本研究采用课前和课后电子问卷的方式进行调查和比较，以积累教学经验、提升教学水平。

方 法

1.调查对象

解放军总医院研究生院2019 和2020 级选修并参加《缓和医学》全部线下教学的232 名研究生。

2. 调查方法

采用电子问卷的方式进行调查，研究生自愿参加，是否参加调查以及问卷的回答结果与考核成绩无关。

3. 问卷设计

在问卷网平台生成电子问卷和二维码，微信扫码答题，限定每个微信号只能答一遍。课前问卷在开课前半小时开放，开课1 小时后关闭。课后问卷在全部课程结束后开放，1 小时后关闭。课前和课后问卷均包括三部分：一般情况（第1～6 题），包括学号、年龄、性别、学籍、专业方向、学位类型等；对疫情期间线上学习的评价（第7～9 题）、缓和医学基本认知（第10～16 题）。第17 题为获取缓和医学知识的途径，含8 个选项。

本研究中,对照组给予常规用药治疗,观察组则给予常规用药联合无创呼吸机治疗。结果显示,观察组COPD并呼吸衰竭治疗效果高于对照组,P<0.05;观察组呼吸衰竭纠正的时间、住院时间优于对照组,P<0.05;治疗前两组PCO2、PO2两项血气指标和心率相近,P>0.05;治疗后观察组PCO2、PO2两项血气指标和心率优于对照组,P<0.05。

4. 统计学分析

在缓和医学的认知方面，问卷设计了7 个问题。关于选修的原因，认为“重要、主动选修”的比例在课前达到87.98%，课后升至93.92%，表明学科重要性已在研究生中形成普遍共识，课前与课后相比并存在显著性差异，体现了研究生对授课内容和教学质量的认可。

结 果

1.基本情况

安宁疗护是对濒死病人的照护，是缓和医疗的最后阶段。安宁疗护的服务对象不仅限于肿瘤病人，还包括其他慢性疾病末期病人

，安宁疗护以社区和居家服务为主，满足病人“生命最后一公里”的需求。对这些理念的考查发现，研究生在课前对安宁疗护服务对象扩展的知晓度很高，与课后无显著性差异。但在服务机构上存在较多误解，课前近30%认为安宁疗护需要在肿瘤专科医院和三甲医院开展，选择在社区和居家服务的仅为45%，尽管课后都有显著提升，但仍处于较低水平，需要作为教学重点进行强化。

2.疫情期间线上学习情况及评价

问卷将疫情期间的学习方式分为四种，结果显示课前与课后存在显著性差异，主要表现在课后选择线下为主的比例显著性高于课前。但在评价上并无显著性差异（见表2）。

3.缓和医学基本认知

缓和医疗的基本观点包括反对放弃治疗和安乐死、反对过度治疗以及任何形式的不尊重生命的做法，这些重要观点是临床实践的基石。问卷设一题考查这些理念的知晓度，发现研究生对这些积极观念的辨识能力很高，课前和课后回答准确的比例均高达95%以上。在“尊严死，不提倡过度抢救和过度治疗”这一正确理念上，课前赞同的比例为71.58%，课后升至87.85%，显著高于课前。

在选修原因方面，课后认为选修缓和医学课程很重要的比例高达93.92%，显著高于课前的87.98%(

＜ 0.001)。在缓和医疗命名的理解上，设一多选题，其中正确的选项仅为“缓和医疗也称姑息治疗”，其余三个选项均不正确；课后回答的正确率显著高于课前 (

＜ 0.001)。在缓和医疗认知一题，共4 个选项，包括2 个正确和2 个错误选项，课前和课后的正确回答率均较高，且无显著性差异。在对安宁疗护的理解上设1 题，正确和错误选项也均为2 个，课后回答正确的比例较课前明显升高（见表3）。

对制备的试件进行预损伤和自修复养护，含有微裂纹的试件进行养护后，进行抗压试验，得出抗压强度，按照公式(6)计算微胶囊对含微裂纹的相似试件的强度修复率。强度修复率ηS公式：

症状管理的观念一题包括2 个正确和2 个错误选项，课后回答的整体正确率明显好于课前，尤其是对错误选项 “诊断明确后再给予缓解症状的治疗，以免掩盖病情进展”的选择上存在显著性差异(

=0.02)。在对癌症疼痛理解上，课后回答的准确率明显高于课前（见表4）。

4. 为了改进缓和医学理念的传播方式，设置了一道多选题，调查研究生获取相关信息的途径。结

果显示，课前与课后无显著性差异（见表5）。

当Rc=15,N=1 000时,算法在满足不同的覆盖百分比的情况下,覆盖子集的数量随节点的通信半径Rs的变化情况如图5所示。从图5可以看出:当0.8≤p时,k值会伴随Rs的增大而增大,这是由于Rs的增大使得节点的覆盖面积增大,冗余节点增多,从而可以构成更多的覆盖集;当p≤0.8时,k值和Rs的取值关系不明显,这是由于受约束性条件影响,传感器感知半径增大所造成的覆盖面积增大所带来的覆盖集增加的效应降低。

在症状管理的认知上，共设2 题，包括对症状管理的看法、对镇痛治疗的理解。主要考查研究生症状管理的观念是否正确、对临床最普遍的错误镇痛理念是否知晓。

在教学过程中我们发现，缓和医学的四项基本伦理学原则和末期病人的治疗原则成为教学难点和焦点，也是研究生最感兴趣的问题，为考查研究生对这两个知识点的掌握程度，课后调查新增2 题（见表6）。

讨 论

调查结果显示，近80%选修研究生自愿参加了电子问卷调查，他们的基本信息在课前和课后调查中无显著性差异。选修研究生以2020 级为主，分别占72%和74%，2019 级较少，仅占四分之一左右，分析原因可能与公布选修科目时2019 级学员已大部分修满学分有关；30 岁以下研究生占四分之三，30～40 岁之间占四分之一，40 岁以上小于2%；在学历层次上，硕士生占85%以上，博士生占比小于15%；在专业方向上，内外科各占30%左右，老年医学占六分之一，辅诊科室占6%～7%，学科分布均衡，达到了普及理念的目的。

对疫情期间线上和线下学习的调查显示：无论课前还是课后，选择线下学习的比例均显著高于线上学习，且课后选择线下学习的人数较课前明显增加（课前为53.55%，课后升至62.98%），一方面说明研究生比较喜欢线下学习这一传统教学模式，也表明缓和医学的线下教学达到了预期效果。线上教学是新冠疫情以来的重要教学方式，尽管研究生偏爱线下教学，但从他们对教学效果的评价上，并未发现线上和线下的显著性差异，也就是说，特殊情况下的线上教学是一种行之有效的教学方式。从姜华等

的研究中可以看出，尽管线上教学存在若干弊端，但胜在形式灵活、激活学习兴趣、交流便利，建议将线上线下教学有机结合起来，以便更好发挥线上教学平台的作用。

应用SPSS 21.0 版本软件进行数据统计，计数资料的组间比较采用卡方检验；计量资料的组间比较采用独立样本

检验，

＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

针对缓和医疗命名上的历史沿革设一题考查并宣传最新理念，结果发现：缓和医疗和安宁疗护概念上的混淆普遍存在，无论是课前还是课后，回答正确的比例均不高，这提醒我们在下一学年的教学中要针对命名问题强化教学，将命名的渊源讲清楚、讲透彻。

为问卷的主题部分，共6 题，即选修的原因、对缓和医学命名的理解、是否存在对缓和医学的误解、对安宁疗护的理解、对症状管理的看法以及对基本镇痛知识的理解。

在教学中，我们发现缓和医学的基本伦理学原则和疾病末期的治疗原则成为教学难点和关注点，所以在课后问卷中增加2 题，了解研究生对这两个知识点的学习效果（课后问卷第18～19 题）。

课前调查共183 人参加，占选修人数的78.87%；课后181 人参加，占78.02%，课前与课后在参加调查的人数上无显著性差异(

= 0.82)，且基本情况也无显著性差异（见表1）。

影视营销通过大众喜闻乐见的方式传播品牌，增加影视拍摄地的知名度，激发人们前往当地观光游览。电影《非诚勿扰1》让原本不为人知的杭州西溪湿地名声大震、《非诚勿扰2》捧红了三亚亚龙湾热带天堂森林公园就是明证。因此可以考虑将影视作品作为城市文化的推广工具，增加城市文化地标在制作精良影视作品中的曝光率，进而提升城市的文化形象。

症状管理是缓和医疗的主要任务，目的是减轻痛苦、改善生活质量。缓和医疗的症状管理策略是积极的，与对因治疗并不矛盾，是相伴而行，贯穿疾病治疗始终的，是高品质医疗所需。慢性癌性疼痛是癌症病人最常见的痛苦症状，镇痛治疗是缓和医疗的首要任务。流行病学数据显示，我国2015年预期新诊断的恶性肿瘤病人高达429.2 万，死亡人数281.4 万

，一项Meta 分析显示，55%接受肿瘤治疗的病人、66%进展期病人和39%治愈的病人伴有疼痛

，按照以上数据估算，我国恶性肿瘤病人的镇痛需求巨大。尽管我国近30 年以来在癌痛的诊疗方面取得巨大进步，但仍普遍存在镇痛不足现象，近三分之二的癌痛病人存在镇痛不足

。在慢性癌痛治疗领域不提倡应用哌替啶（杜冷丁），但长期以来杜冷丁在多数基层医院、甚至三级医院还被认为是最好的镇痛药，这一根深蒂固的落后认知亟需从医学生开始改变。本研究针对国内现状，设计两个问题，一是考查症状管理和镇痛治疗的基本认知，二是强化癌痛治疗不用杜冷丁的正确理念。

通过调查，我们发现学生们普遍认为症状管理很重要，是高品质医疗所需，旨在减轻病人的痛苦，改善就诊体验，可以始于就诊的初期。“诊断明确后再给予缓解症状的治疗，以免掩盖病情进展”这一选项是错误的，课前赞同这一错误理念的比例高达66.12%，尽管课后降至54.14%，且与课前相比存在显著性差异，但仍较高，不容忽视，需要在后续的教学中强化。

孙宇薇等[18]以无水乙醇作为制备溶剂，对Lut- PC制备进行了研究。研究结果显示，Lut-PC的复合率相对较低（不足80%）。本课题组使用色谱级四氢呋喃作为制备介质，对原料药进行必要的干燥处理，且严格控制水分进入反应体系，复合率几乎达到100%。Lut-PC在四氢呋喃中的复合率比无水乙醇高，分析原因可能是乙醇作为制备溶剂，其本身有可以作为氢键供给体的-OH键，使乙醇分子和Lut分子与磷脂分子之间产生了竞争性结合，从而干扰了Lut与磷脂形成Lut-PC，导致复合率相对较低。磷脂复合物制备一般要求在非质子溶剂中进行制备，体系中水分的存在也会极大影响复合率，因此必须严格控制水分进入反应体系。

为了解研究生获取缓和医疗有关知识的渠道，以便今后有针对性的宣传，设置了一道多选题，课前和课后的回答无显著性差异，说明结果稳定可靠。无论是课前还是课后，位列前五位的依次为微信、手机新闻、专业学术会议、网络及电视。近年来，新媒体的普及拓宽了公众视野，为宣传缓和医疗提供了更高效的途径，本研究的调查结果也说明了新媒体的作用；其次，按我们理解，青年研究生参加学术会议的机会并不多，但超过半数研究生通过学术会议了解到缓和医疗的知识，这说明新媒体环境下这一传统的学习途径依然很重要，疫情期间召开的线上学术会议不仅省时省力、传播速度快，还可以满足回放需求，是今后在研究生教学和继续教育项目中需要探索的有效方式。

缓和医学涉及重要的生命伦理原则

，末期病人的治疗也应遵循自主、获益等主要原则。课后调研表明，研究生对这些重要内容的掌握很好，达到了预期的教学目的。

针对这种问题，不仅需要引航部门强化对于引航人才的有效培养，不断扩大人才招聘范围，加强与相关专业院校之间的有效合作，还需要地方政府加强在相关教育引导工作中的财政投入，加强教育管理，鼓励相关院校强化引航相关专业人才的培养与教育工作，为船舶靠离泊航行安全提供更多的人才保障。另外，针对当前各引航机构在人才队伍建设及管理方面的不足，也要求引航部门优化人才管理制度，减少引航员的工作压力与工作强度，提高工作待遇，保证引航员的良好情绪。

人才培养是缓和医学发展的基石，在研究生教育中引入缓和医学选修课，目的是在医学生中播种缓和医学的种子，惠及更多病人。从课前和课后的问卷调查看，线下教学是研究生比较喜欢的教学形式，疫情期间线上教学比较灵活，起到了较好的补充作用；研究生在课前对缓和医学的基本知识就有所了解，通过教学，在对缓和医学重要性的认知、基本伦理学原则、安宁疗护的主要任务、基本镇痛知识上均有了显著提升；但对缓和医疗和安宁疗护的概念上还存在混淆，需要在今后的教学中加以改进。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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