“一键启动”流程优化在缩短急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓时间中的应用

田 园 娄小平 王文娇

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高、经济负担高五大特点[1]。改善急性缺血性脑卒中最有效的药物治疗是采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)进行静脉溶栓[2-3], rt-PA使用的时间窗是急性缺血性脑卒中发病后4.5 h内，治疗越早开始，患者的受益越好,而院内延迟是影响rt-PA使用的直接因素[4-5]。如何减少院内延迟成为各大医院静脉溶栓质控的重点。笔者所在医院从2020年7月采用“一键启动”对原有溶栓流程进行优化，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1-12月笔者所在医院收治的急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者86例为研究对象，其中2020年1-6月入院进行静脉溶栓的41例为对照组，2020年7-12月入院进行静脉溶栓的45例为观察组。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》[6]中的诊断标准，且经头颅计算机体层血管造影或磁共振成像确诊；(2)年龄>18岁；(3)签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并肝、肾功能不全、急性心肌梗死者；(2)合并颅内肿瘤、伴脑出血、多脑叶梗死等静脉溶栓禁忌证者；(3)发病至到达医院时间超过4.5 h者。2组基线数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获医院伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

(1)溶栓前评估。急诊出车返回医院后，由急诊调度通知神经内科、导管室、神经外科、检验科做好准备。家属办理住院手续后，神经内外科医生陪同入CT室检查，头颅CT显示没有颅内出血时，送神经内科病房，神经内科医生评估患者病情，排除溶栓禁忌证后进行溶栓治疗的谈话，签署知情同意书。(2)溶栓。1名神经内科护士为患者连接心电监护、吸氧、建立静脉通路，测量血糖、血压等。另1名神经内科护士到急诊药房取药后，进行溶栓药物的配置：根据患者体质量计算rt-PA药物用量，抽取药液10%于1 min内静脉注射完毕，剩余药物1 h微量泵泵入完毕。(3)溶栓观察。溶栓过程中1名护士严密观察患者生命体征、神经功能、药物使用情况、药物不良反应及并发症等,并按照时间节点书写护理记录单。

1.2.2 观察组

采用“一键启动”流程优化方案。(1)成立“一键启动”卒中中心。 医务科科长任卒中中心主任，负责卒中中心的运营与督导，下设绿通组、功能组、内科组、介入组、外科组。绿通组包括急诊出车医生1名，出车护士1名，溶栓专职护士1名，神经重症医生1名，神经重症护士2名；功能组包括CT室、检验室成员各1名；内科组包括神经内科医生1名；介入组包括介入科室医生2名，护士1名；外科组包括神经外科医生1名。(2)启动卒中中心。120急诊出车后经急诊出车医生初步评估疑似卒中患者，立刻拨打院内卒中中心电话，卒中中心通知通道管控人员(电梯、送血等)、介入人员、导管室、检验人员、影像科、神经内科医生、神经外科医生、神经重症病房，做好准备。(3)院前准备。急诊出车医生在急救车内开具住院证上传至院内卒中中心群，卒中中心调度看到患者住院证后，到急诊收费处为患者办理住院手续，同时启动卒中患者绿色通道，遵循先看病后交费原则。急诊出车医生在返院途中为患者开具抽血、心电图、测血糖、建立静脉通路等医嘱，急诊出车护士负责执行。急诊出车医生初步告知患者及家属溶栓的必要性及获益，留给其考虑时间。(4)院内溶栓前准备。神经内科医生、神经外科医生及1名溶栓专职护士在急诊出车处等候。神经内科医生随身携带溶栓专用包，里面放置1部卒中中心专用电话、NIHSS评分表、溶栓知情同意书及溶栓专用时间节点控制表。溶栓专职护士携带溶栓专用箱，内有溶栓药物rt-PA 50 mg及20 mg各 1支、注射器、微量泵连接管、留置针、消毒液、降压药等。患者到达医院后，即陪同患者前往CT室检查头颅CT，排除颅内出血后，神经外科医生即可离开。(5)溶栓。在CT室内，神经内科医生对家属进行谈话，同意后签署知情同意书。神经内科医生排除溶栓禁忌证后根据患者体质量，开具溶栓药物，溶栓专职护士抽取10%的rt-PA，于1 min内完成静脉注射， 剩余药液采用微量泵泵入。(6) 溶栓后观察。护送患者入神经重症病房，由神经重症病房专职护士严密观察患者生命体征、神经功能、药物使用情况、药物不良反应及并发症,并按照时间节点书写护理记录单。患者安置妥当后，再让患者家属为患者缴费。

1.3 观察指标

(1)神经功能缺损情况。分别于治疗前、治疗后24 h、出院时采用中文版美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]评估2组患者神经功能缺损情况。 NIHSS评分总分42分，分别从意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等11大项15个方面进行评估，分数越高表明患者神经功能受损越严重。(2)神经功能恢复状况。治疗前、出院时采用改良RANKIN量表(modified Rankin cale, MRS)[8]评估患者的神经功能恢复状况。MRS评分0～1分为预后良好，2～6分为预后不良。(3)抢救时间。比较2组入院至溶栓用药时间(door to needle time，DNT)，入院至完成CT检查的时间(door to imaging，DTI)，入院至实验室检查出报告时间(door to laboratory，DTL)，入院至见到神经内科医生的时间(door to physician，DTP)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组抢救时间比较(表2)

表2 2组抢救时间比较 [M(P25,P75),min]

2.2 2组神经功能况比较

治疗前2组NIHSS评分与MRS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后,观察组NIHSS评分与MRS评分均明显低于对照组。见表3。

表3 2组NIHSS评分与MRS评分比较 [M(P25,P75),分]

3 讨论

3.1 “一键启动”脑卒中流程优化能有效缩短抢救时间

本研究结果显示，实施“一键启动”脑卒中优化流程后DTI、DNT、DTL、DTP时间均明显缩短。“一键启动”流程将脑卒中静脉溶栓从院内提前到了院前。急诊出车医生及护士在院前已完成建立静脉通道、心电图、静脉采血、血糖血压监测，患者到达医院后即可直接至CT室进行头颅CT检查，缩短了DTI时间。这与潘璐等[9]的研究结果一致。急诊出车医生在院前对患者进行病情初步评估后考虑为急性脑卒中患者，立即“一键启动”卒中中心，院内卒中调度通知神经内外科、导管室、神经重症病房、急诊科等相关科室做好人员、物品准备，直接在急诊出车处等候，与患者到达后再通知见医生相比，缩短了DTP时间。出车医生在院前开具住院证上传至院卒中中心群，卒中调度根据患者信息办理住院证，医院在卒中患者账户内留有10万元可欠费资金，患者无需缴费即可完成各项检查、溶栓药物使用、血管介入治疗等，缩短了等待办理住院的时间。院前进行溶栓谈话，留给患者及家属考虑时间，缩短了院内谈话时间。笔者所在医院充分发挥了院前急救和卒中调度的作用，缩短了急诊反应时间。“一键启动”卒中中心后，各相关部门联动，与之前一个环节完成后再进行下一个环节相比，由“串联”改为“并联”，减少了院内延误。患者完善相关检查及签署同意书后，在CT室即可溶栓，与流程优化前送往神经内科溶栓相比节约了时间，这与杨姗姗等[10]研究结果一致。

流程优化中除了时间、人员的管理，还有信息流、物品及卒中专用通道的管理。在患者检查单上盖有卒中中心专用章，所有检查、用药使用绿色通道，所有标本专人运送缩短了DTL时间。建立卒中中心群，“一键启动”卒中中心后，所有成员均可在群内动态掌握患者情况。医生随身携带溶栓专用包，护士携带溶栓专用箱，减少了物品准备时间，由于“一键启动”流程的应用，整体缩短了DNT时间。

3.2 “一键启动”脑卒中流程优化改善了患者的预后

本研究中观察组治疗后24 h、出院时NIHSS评分均明显低于对照组，出院时MRS评分也明显低于对照组，可见观察组的预后优于对照组，可能是由于“一键启动”流程缩短了抢救时间，在溶栓黄金时间内尽快进行溶栓治疗，能尽快恢复患者脑部梗死区血供，减少脑组织的损伤，有利于神经功能恢复[11]，因此改善了患者的预后，这和赵晓红[12]的研究一致。

“一键启动”流程优化能缩短急性缺血性脑卒中静脉溶栓时间，提高神经功能恢复情况，具有临床推广价值。本研究不足：本研究属于单中心研究，观察时间短，数据收集不够全面，今后可以开展多中心、大样本、纵向研究，深入探讨该模式的适用性。