基于信息化的延续护理模式对老年冠心病患者服药依从性的影响

刘 甜 刘 静 姚 娜 王 琼 高慧平 杨丽娜

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)是危害老年人健康的常见病之一。目前我国心血管疾病患者达2.9亿，其中冠心病患者达1 100万[1]。心血管疾病已成为城乡居民的首要死亡原因，农村为44.8%，城市为41.9%[2]，约每5例死亡人口中就有2例死于心血管疾病。研究[3]显示，冠心病患者治疗效果与治疗依从性呈正性相关，因此其康复情况与服药依从性有直接关系。而老年居家冠心病患者往往身体功能发生退行性变，记忆力及执行能力下降，因此如何提高出院老年冠心病患者服药依从性值得医护人员关注。延续护理指通过一系列的行动设计，以确保患者在不同健康照护场所转移时，所接受的照护具有协作性与连续性，以预防或减少患者健康状况的恶化[4]。在现有的医疗条件下，借助信息技术的快速发展，寻找适合老年冠心病患者的延续护理模式，降低出院后老年冠心病患者并发症的发生风险，提高患者生活质量显得尤为重要。本研究在综合多种干预形式的基础上，建立了基于信息化的延续护理模式，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取银川市某三甲医院2019年6-12月出院的144例老年冠心病患者作为研究对象。纳入标准：冠心病诊断符合WHO临床命名标准化专题组及国际心脏病协会指定标准[5]；年龄≥60岁；常住地址位于银川市某医院下属的卫生服务站，生活可自理；会使用智能手机及社交软件；思维清晰、有一定的理解及表达能力；患者及家属愿意配合，并签署知情同意书。排除标准：合并有恶性肿瘤，严重肝、肾功能障碍，心力衰竭，精神疾病等；近半年内参加过其他研究者。采用分段随机分组的方法，将其分为对照组和干预组各72例，即从随机数字表中选取8个随机数字，按老年冠心病患者出院先后顺序分别对应这8个数字，随后对随机数字按从大到小顺序进行降序排列。前4个数字对应的老年冠心病患者纳入干预组，后4个数字对应的患者纳入对照组。循此往复直到2组分别达到72例。干预过程中，干预组和对照组分别失访6例和8例。最终对照组64例，干预组66例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 研究对象一般资料比较

1.2 方法

对照组每月给予1次电话随访或门诊随诊，内容包括：冠心病疾病知识、用药指导、健康生活方式指导、居家照护等；同时解答患者在居家生活时的相关健康问题。干预组则给予基于信息化的延续护理模式干预。具体如下。

1.2.1 建立微信公众号和微信群

由心内科牵头建立“冠心病患者随访公众号(服务号)”，制作界面内容包括：疾病简介、用药简介、生活方式简介、专家咨询、留言专区等。制作完成后经后台试用， 正式向患者推广使用。由2名护士负责根据患者后台留言整理推送主题及内容，每周2次。

制作的内容注明资料来源及参考书籍，确保内容准确的同时，应通俗易懂适合阅读。由护理部干事及护士长完成内容审核，从专业角度对推送的内容进行审核，包括内容的科学性、准确性、合法性。建立冠心病讨论群组，由医生担任群主，定期对患者提出的问题进行相应解答，必要时建议患者门诊随访就医。

1.2.2 患者及家属培训

出院前对老年冠心病患者及家属进行公众号的使用培训，指导患者及其家属关注“冠心病患者随访公众号”，并学会使用公众号相关功能。协助视力不佳的老年患者调整微信字体大小，便于患者查看阅读推送内容。

1.2.3 微信公众号的使用

医护人员不定期在公众号内推送冠心病诊疗、用药、健康教育等相关内容，供患者及家属阅读；并在公众号底栏设有历史消息，供患者查阅往期消息；同时设有疾病知识专栏、用药知识专栏、健康教育专栏，内设冠心病诊治用药及健康教育相关内容。患者及家属可在公众号留言区留言，工作人员会根据留言区信息，提取关注率较高的问题，制作下一次推送内容；同时对留言进行回复。老年冠心病患者可根据主管医生的建议及自身情况，在公众号上进行自主挂号复诊。

1.2.4 定时短信提醒，督促患者按时服药

为了督促患者按时服药，使用钉钉软件后台维护患者群组，定时向患者发送提醒短信，督促患者按时服药。协助患者使用手机设置服药提醒闹钟，进一步加强老年患者的服药意识。

1.2.5 电话追踪随访

每月进行1次电话随访，关注患者使用公众号的体验，对于使用有问题及困难的老年人，建议门诊随访，帮助患者解决相应问题。

1.3 效果评价

分别于干预前及干预6个月后比较2组的生化指标和用药依从性。如果在实施过程中，患者超过2次未按时参与检测视为退出。(1)生化指标。包括血清总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油。(2)用药依从性。采用Morisky研制的服药依从性问卷[6]评估2组服药依从性，该问卷共计8个问题，每个问题的备选答案中，答“是”记0分，“否”记1分，其中第5题为反向计分；第8题备选答案为“从不”到"所有时间”，分别记1、0.75、0.50、0.25、0分。该问卷满分8分，评分<6分为依从性差，评分为6～<8分为依从性中等，8分为依从性好，该量表Cronbach′s α系数为0.83。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组服药依从性得分比较(表2)

表2 干预后2组服药依从性比较 (例)

2.2 干预后2组生化指标比较(表3)

表3 干预后2组生化指标的比较

3 讨论

3.1 基于信息化的延续护理可提高冠心病患者的服药依从性

冠心病发病率呈逐年上升趋势，急性期后患者因疾病病理基础仍然存在，再发急性心肌梗死、心源性死亡等风险仍然存在，因此规范的冠心病二级预防至关重要[7]。研究[8]显示，我国冠心病患者出院后服药依从性下降，因此迫切需要规范冠心病患者二级预防药物治疗，从而降低各类心血管事件的发生率。本研究结果显示，基于信息化的延续护理干预可提高老年冠心病患者的服药依从性。可能由于老年冠心病患者出院后长时间居住家中，接受外部信息资源的机会较少，基于信息化的延续护理模式在一定程度上突破了时间和地域的限制，使冠心病患者在出院后能继续获得医疗资源，相较于常规的出院随访方式，健康教育内容更加丰富，信息获取更加便捷，形式上更加灵活多变，减少了患者奔波于医院的次数，同时医护的院外持续关注也在一定程度上增加了患者坚持用药的信心，对于有健康需求的患者，基于信息化的延续护理模式能够提供更加专业、科学的医疗信息支持。

3.2 基于信息化的延续护理模式可改善冠心病患者的三酰甘油水平

血脂异常已成为老龄化社会中危害老年人健康的严重全身性代谢性紊乱疾病，能直接加速全身动脉粥样硬化，增加冠心病患者并发症发生风险，而血脂异常治疗的重要措施是服用调血脂药物辅以改变生活方式。通过实施基于信息化的延续护理模式，社区老年冠心病患者的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)变化不明显，干预组三酰甘油(TG)水平低于对照组。LDL-C作为人体内转运肝合成的内源性胆固醇主要形式，它的代谢清除需要依靠相应的受体结构和功能发生变化，由于本研究干预时间较短，因此该指标改变不明显[9-10]。而目前没有有效升高HDL-C的药物[11-12]，所以本研究中社区老年冠心病患者血清HDL-C变化亦不明显(P>0.05)。而通过合理调整膳食、改变饮食结构,加之辅以合理的药物治疗，就可以降低血清TC和TG，由此可见TG的改变相对容易，本研究通过提高老年冠心病患者的服药依从性，使社区老年冠心病患者的TG水平有所降低。