预警预控理念下护理干预在预防透析相关低血压中的应用

路 芳 秦 妍 郜 媛

血液透析是一种肾脏滤过功能替代疗法，常用于治疗终末期肾脏疾病，利用半渗透膜清除机体代谢废物及多余液体将有助于维持机体内环境平衡并延缓肾脏疾病进展[1-2]，但仍有部分患者在接受血液透析治疗期间可能会出现相关并发症。血液透析患者中低血压发生率可高达30%[3]，由于不同患者对透析脱水的耐受性存在差异，为保证血液透析治疗的安全进行，临床除关注设备运行、血管通路、血液凝固状态、水钠控制等常规项目之外，还应重视低血压等不良事件的预防工作[4]。近年来部分学者提出将预警预控理念与临床护理方案相结合，其中预警理念主要指对不良事件进行早期识别干预，预控则是风险控制的实际行为体现，既往研究通过制定明确的风险评估标准，在护理不良事件发生之前针对不同风险等级患者进行事前预警并采取个性化干预措施，最终达到规避护理风险、保障护理安全、提升护理质量的管理效果[5-6]，但有关该理念在血液透析低血压预防中的应用情况则少见报道。本研究基于此，围绕预警预控理念下护理干预方案对维持性血液透析患者所造成的影响进行全面探究。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2021年1月于笔者所在医院接受维持性血液透析治疗的126例患者为研究对象。纳入标准：(1)符合血液透析治疗指征，血清学指标检测结果显示血肌酐>133μmoL/L，内生肌酐清除率<50 mL/min，已确诊为慢性肾功能不全[7]；(2)均为首次接受血液透析治疗，符合透析适应证条件；(3)此次透析治疗时间将持续3个月以上；(4)精神及认知正常，能够与医护人员正常交流并自主完成相关量表填写；(5)合并基础疾病病情稳定，均已得到有效控制，透析治疗前测量血压结果显示处于正常范围。排除标准：(1)合并家族遗传性低血压；(2)心、肺、肝、颅脑严重损伤；(3)有凝血功能障碍或先天功能不足；(4)预计生存期<3个月；(5)合并感染性疾病；(6)合并恶性肿瘤；(7)重度营养不良或严重贫血；(8)无法耐受体外循环者；(9)因个人原因中断透析治疗者；(10)存在出血倾向者。本研究由医院伦理委员会审理通过，患者及家属均签署知情同意书。选取2019年10月-2020年6月接受维持性血液透析治疗的63例患者为对照组；选择2020年7月-2021年1月接受血液透析治疗的63例患者为观察组。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料信息比较

1.2 护理方案

对照组接受透析治疗期间给予常规护理方案干预，进行透析治疗前由医护人员向患者及家属讲解有关肾脏疾病、血液透析、并发症预防、护理注意事项的相关知识，指导患者日常饮食计划和用药方案，针对患者情绪表现给予心理干预，帮助患者调整治疗心态，指导患者通过适当运动增强体能，透析期间密切关注导管维护情况以及患者血压、心率等生命体征变化，出现低血压时立即暂停超滤，及时向主治医师汇报详细情况，帮助患者调整至头低脚高平卧体位，根据患者脱水情况进行补液和给氧，补充有效循环血容量，待低血压好转后逐步恢复超滤。

观察组结合应用预警预控理念实施护理干预。方案内容如下。(1)由血液透析中心1名副主任医师、1名主治医师、1名主管护士、2名责任护士共同成立预警预控管理小组，围绕透析相关低血压事件的发生原因进行全面分析，通过阅读既往文献资料并收集低血压患者的病例信息，综合归纳低血压患者可能存在的前驱症状表现，结合临床经验制定低血压风险预警信号和应对方案，风险评级系统内容依据血液透析实践指南[8]拟定，包括对胸闷心悸、大量出汗、腹部不适/有便意但无排便、恶心呕吐、头晕头痛、焦虑烦热、肌肉痉挛、口干口渴/声音嘶哑、眼部干涩/眼球凹陷、意识丧失共10项症状的观察，单一评估项目按照无症状、轻微、严重、非常严重分别计为0、1、2、3分，系统分数0～10分评为低风险，11～20分评为中风险，>20分以上评为高风险。(2)由责任护士承担血液透析患者的监管任务，每间隔15 min对患者低血压风险进行1次实时评估，分别以绿色、黄色和红色作为低、中、高风险分类标识并于醒目处做好标记，透析前向患者重点强调低血压的危害，嘱患者在出现不适的第一时间向责任护士报告，责任护士发现患者出现低血压风险预警信号后立即向管理小组上报情况，由主治医师作出诊断决策，同时按照预控标准采取相应干预措施。(3)低风险患者，严格限制透析期间进食，或以口服葡萄糖代替进食，并向患者耐心解释禁食方案的必要性，根据患者耐受程度减少超滤量、减缓泵流速、适当延长单次透析治疗时长、增加每周透析频率，及时为患者输注白蛋白以纠正贫血，针对糖尿病、高血压患者适当调整降糖、降压药物的使用剂量，透析结束后向患者发放血液透析知识教育手册，重点指导患者调整优质饮食、减少水和钠的摄入、改善营养状况，每周对患者进行2次随访跟进，准确计算并记录患者干体质量数值变化，督促患者完成每日规定活动量，尽快达到理想体质量标准；中风险患者透析治疗前停服1次降压药物， 采用可调钠透析、 低温透析等方案预防低血压发作，责任护士向患者耐心解释各项护理措施的重要性，告知患者配合护理工作的正确方式，指导患者通过调节呼吸节律缓解躯体不适、稳定情绪波动；高风险患者于透析开始前15～30 min服用α-肾上腺素受体激动剂预防低血压，发生低血压时输注晶体液无效的患者为其输注胶体液，低血压情况较为严重的患者则停止透析继续观察，结合应用盐酸多巴胺注射液等升压药物进行干预，直至患者生命体征恢复稳定，待综合评估各项指标达到透析治疗条件后，选用生物相容性更高的透析材料进行透析。2组均持续干预3个月。

1.3 观察指标

(1)低血压事件。分别统计2组干预1个月、3个月时低血压发生率，低血压诊断标准为透析期间出现2次及以上收缩压(systolic blood pressure，SBP)下降超过20 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，SBP<90 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg[9]。(2)护理满意度。干预3个月后，向患者发放医院自制的护理满意度调查问卷，收集并统计患者对护理工作的满意度评价，该量表总分100分，90分以上为非常满意，75～90分为满意，75分以下为不满意，满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%，该量表Cronbach′s α系数为0.817，重测信度为0.844。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组低血压事件比较

观察组干预1个月、3个月时低血压发生率均低于对照组。见表2。

表2 2组低血压事件发生率比较 [例(%)]

2.2 2组护理满意率比较

观察组护理满意率为92.06%(58/63),高于对照组的79.37%(50/63)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.148，P=0.042)。具体见表3。

表3 2组干预后护理满意度比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 预警预控理念有助于预防透析低血压的发生

血液透析治疗过程中低血压的发生主要与超滤量过高、有效血容量降低、血浆渗透压降低、自主神经功能紊乱等因素相关[10]，因低血压被迫提前下机不仅会影响患者接受透析治疗的充分性，还会严重影响患者的生命安全，因此应当引起临床足够的重视。姜振华等[11]研究指出，血压指标与患者临床症状表现之间并无显著关联性，部分低血压患者在透析治疗初期血压表现平稳，之后血压可能随血容量减少出现骤然下降或出现反常升高，血压数值波动存在不确定性，因此难以通过检测血压水平变化预测低血压的发生，患者在低血压发病早期阶段的前驱症状表现更能够反映透析超滤对机体产生的影响。

本研究结果显示，在预警预控理念指导下实施护理干预后，观察组低血压发生率明显低于对照组，表明该方案有助于预防低血压发生。该预警方案使医护人员能够及时捕捉低血压预警信号，在了解病情动态信息的基础上识别不同风险等级患者，通过调整超滤量维持血容量稳定，或更换其他透析治疗方案，避免血压持续下降造成低血压，多数患者在血压降至危险值之前已接受预警干预。由此可见，预警预控理念干预较常规护理方案时效性更强，风险管控效果较好，具有临床应用价值。

3.2 预警预控理念有助于提升透析患者的护理满意度

常规护理方案存在一定滞后性，往往于透析患者低血压确诊后才采取相应干预措施，不仅容易延误最佳治疗时机，干预效果也并不理想，如何提升低血压风险预测效能并给予及时处置，从而缓解低血压给患者带来的不适感受、解除其身心负担，现已成为临床亟待解决的关键性问题。本研究中，观察组护理满意率高于对照组，证实减少透析期间低血压等风险事件的发生可显著提升患者的护理体验。预警预控理念以风险管理作为理论基础，将其与医疗护理工作相结合，以低血压作为透析护理管理风险点，通过成立专业小组团队创建完善的预警防控体系，制定明确的预警预控标准，将患者前驱症状表现纳入风险评级参考项目，并针对不同风险等级患者设计个性化的护理方案，使医疗资源得到合理分配，可为低血压的早期发现和规范化干预提供有效帮助[12-13]，避免患者因透析期间低血压延误治疗或中断透析，保证了透析治疗的安全性，从结果来看，患者对该方案认可度较高，证实预警预控理念对于护理质量改进具有重要意义。

综上所述，预警预控理念下护理干预在预防透析相关低血压中的应用效果良好，改善患者遵医行为的同时提高患者护理满意度评价，具有临床应用价值。然而本研究由于随访时间受限，并未持续观察预警预控理念在长期透析患者护理中的应用效果，透析时间的延长以及患者耐受度的变化均可能对血压波动产生负面影响，本研究将以此作为出发点，继续探究透析低血压风险管理方案的优化思路。