益气活血方治疗不稳定型心绞痛介入术后回顾性分析

李拯宇 吴旸 崔杰 逯金金 李星星 范宗静

摘要 目的：探討益气活血方治疗不稳定型心绞痛（气虚血瘀型）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者的临床疗效及应用价值。方法：选取2017年9月1日至2019年12月31日北京中医药大学第二临床医学院收治的西医诊断为不稳定型心绞痛并行PCI，中医诊断为胸痹心痛病（气虚血瘀型）的患者98例作为研究对象进行回顾性研究，通过查阅病历并进行电话随访，按照是否服用益气活血方分为对照组（n=54）和观察组（n=44），对2组患者基本临床资料（一般资料，中医症状积分，不稳定型心绞痛疗效，心电图疗效，6个月再住院率）进行统计分析。结果：益气活血方观察组与对照组比较，在中医证候积分疗效方面差异有统计学意义（P<0.05），治疗后各项中医症状积分比较，其中胸痛、心悸、自汗，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结论：益气活血方可以明显改善患者的中医证候，尤其是在胸痛、心悸、自汗这3个方面改善最为明显。

关键词 不稳定型心绞痛;气虚血瘀;益气活血方;冠状动脉支架植入术后;回顾性研究;中医症状;心电图;再住院率

Retrospective Analysis of Yiqi Huoxue Recipe in the Treatment of Patients with Unstable Angina Pectoris Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

LI Zhengyu1，WU Yang2，CUI Jie2，LU Jinjin2，LI Xingxing1，FAN Zongjing2

（ Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Cardiology，Second Clinical Medical College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy and application value of Yiqi Huoxue Recipe in the treatment of patients with unstable angina pectoris（qi deficiency and blood stasis type） undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods：There were 98 patients selected for retrospective study who were diagnosed with unstable angina pectoris undergoing PCI by western medicine and chest impediment and heart pain（qi deficiency and blood stasis type） by traditional Chinese medicine（TCM） in the Second Clinical Medical College of Beijing University of Chinese medicine from September 1，2017 to December 31，2019.By consultation of the medical records and telephone follow-up，the patients were divided into control group（n=54） and observation group（n=44） in the presence and absence of taking Yiqi Huoxue Recipe.The basic clinical data（general information，TCM symptom score，curative effect of unstable angina pectoris，electrocardiogram（ECG） change and re-hospitalization rate in half a year） of the two groups were statistically analyzed.Results：There was difference in the improvement of TCM syndrome score between observation group and control group（P<0.05）.After treatment，various TCM symptom scores were compared，and the observation group had lower scores in chest pain，palpitation and spontaneous sweating than the control group（P<0.05）.Conclusion：Yiqi Huoxue Recipe can significantly improve the TCM syndrome of patients，especially in chest pain，palpitation and spontaneous sweating.

Keywords Unstable angina Pectoris; Qi deficiency and blood stasis; Yiqi Huoxue Recipe; Retrospective study; Coronary stent implantation; Traditional Chinese medicine symptoms; Electrocardiogram; Re-hospitalization rate

中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.023

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Heart Disease，CHD）作为目前最常见的一种心血管疾病，它的高发病率和死亡率，严重威胁人类的健康。在我国冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，并已经成为我国居民死亡的一个重要原因[1]。而作为介于稳定型心绞痛（Stable Angina Pectoris，SAP）和急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）之间的一种中间状态，不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）存在不稳定的斑块破裂向AMI发展的风险。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）术作为目前最有效的治療方法，使UA患者的死亡率明显下降，但同时也带来了新的问题，诸如缺血再灌注损伤、支架内再狭窄、微循环障碍等，进而导致患者生命质量下降、症状缓解不明显等问题的出现。中医药治疗冠心病由来已久，如何应用中医药联合现代医学的方法，进一步提高治疗效果，缓解症状，提高患者的生命质量，是目前医学界的一个重要研究方向。益气活血方是北京中医药大学第二临床医学院的一个协定处方，在治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀型方面北京中医药大学第二临床医学院有着丰富的临床治疗经验。有研究表明，气虚血瘀是不稳定型心绞痛的一个重要的中医证型[2]，同时也是PCI术后的基本病机之一[3]。本课题收集中医诊断为气虚血瘀型，西医诊断为不稳定型心绞痛（行PCI术）的患者的病例，根据是否服用益气活血方，分为益气活血方观察组和对照组，根据统计患者服药前和服药7 d后的临床疗效，来观察益气活血方对该种患者的临床效果，探究中医药治疗冠心病的临床疗效。

资料与方法

1. 一般资料 选取2017年9月1日至2019年12月31日北京中医药大学第二临床医学院西医诊断为不稳定型心绞痛并行PCI，中医诊断为胸痹心痛病（气虚血瘀型）的患者98例作为研究对象。根据是否服用益气活血方，将患者分为对照组和观察组，其中对照组54例，予以抗凝抗血小板等常规西药治疗，观察组44例，在此基础上加用益气活血方治疗。本研究经过北京中医药大学东方医院临床研究伦理委员会审查通过（伦理审批号：JDF-IRB-2018036101）。该项研究的执行符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 诊断标准

1.2. 西医不稳定型心绞痛的诊断标准 1）《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4];2）中华医学会心血管病学分会2007年公布的《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》[5]。

1.2.2 中医胸痹心痛病（气虚血瘀型）的诊断标准  2002年《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》[6]：主症：胸痛及（或）胸闷;次症：1）心悸;2）气短;3）神倦乏力;4）不寐;5）自汗。舌脉：舌淡紫，脉弱而涩。在证候诊断时，随机一种主症和随机2种次症，兼有舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 1）40岁<年龄<85岁;2）符合西医诊断为冠心病不稳定型心绞痛并行PCI术;3）符合中医诊断为胸痹心痛病气虚血瘀证;4）治疗疗程≥7 d;5）西药常规治疗是阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor，ACEI）。

1.4 排除标准 1）住院期间发生心肌梗死或行冠脉搭桥术;2）住院期间服用其他中药制剂;3）对已知药物过敏;4）有严重肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;5）住院期间有心力衰竭、严重心律失常、重度肺功能不全;6）有其他心脏病、更年期综合征、重度神经官能症、甲亢;7）住院期间有严重的胃食管反流和颈椎病等导致胸痛;8）妊娠、哺乳期妇女。

1.5 脱落与剔除标准 电话随访联系不到的患者。

1.6 治疗方法 对照组予以抗凝抗血小板等常规西药治疗，观察组在此基础上加用益气活血方治疗，具体方药如下：党参30 g、黄芪30 g、丹参20 g、黄精10 g、赤芍15 g、郁金10 g、陈皮10 g、桃仁10 g、红花10 g，每日1剂，水煎服，疗程为1周。

1.7 观察指标 分别从不稳定型心绞痛、心电图疗效、中医证候积分疗效和6个月再住院率4个方面来观察。

1.8 疗效判定标准 1）不稳定型心绞痛疗效和中医证候积分疗效参照2002年《中药新药临床研究指导指南》[6]。见表1～2。心电图疗效评定参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[7]分为显效、有效、无效、加重。2）6个月再住院率：对患者进行电话随访，记录并统计其出院6个月后的再住院情况。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2. 一般资料 本研究共纳入98例UA（气虚血瘀型）并行PCI的患者，对所有入选患者的流行病学资料进行统计分析，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

2.2 疗效比较结果

2.2. 治疗后2组不稳定型心绞痛疗效 治疗7 d后，2组心绞痛症状均有改善，观察组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.2.2 心电图改变 治疗7 d后，2组心电图较前均有改善，观察组总有效率比对照组高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.2.3 中医证候比较 治疗7 d后2组中医证候疗效均有改善，对照组总有效率为96.3%，观察组总有效率为100.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。2组患者治疗前各单项症状积分和总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后胸痛、胸闷、气喘、心悸、自汗和总分均明显改善，差异均有统计学意义（均P<0.05），观察组在胸痛、心悸、自汗和总分上显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.3 6个月再住院率 2组患者6个月再住院率比较，差异无统计学意义。见表7。

3 讨论

中医辨证PCI术后，属于“胸痹”“心痛”的范畴。冠心病患者多数为中老年人，气血亏虚，故其有本虚的基本。再者PCI术作为一种强力的“祛邪”治法，必定伤正，进一步加重正气虚，气愈虚，则血行越不畅，外加经脉有一定损伤，加重血行不畅，二者共同导致血瘀，所以PCI术后的基本病机是气虚血瘀。也有很多专家认为气虚血瘀是其基本病机之一。

本研究所用的益气活血方化裁于王清任的补阳还五汤，是北京中医药大学第二临床医学院心内科的协定方，自我院建院以来，积累了大量经验，方中所用药物有：党参、黄芪、丹参、黄精、赤芍、郁金、陈皮、桃仁、红花。其中党参健脾益肺，黄芪补气升阳，二者合用补益心气，心气足则运血有力，同时兼顾脾胃之气，充后天之本，使气血生化有源，气旺则血能行，血行则瘀通，为君药;丹参入心经，凉血活血、祛瘀止痛，同时有去瘀生新的功效为臣药;桃仁、红花、赤芍、郁金有加强其活血化瘀止痛的功效，黄精加强君药补气之力，陈皮行气健脾，助脾胃之升降，防补气之药壅滞脾胃，以上均为佐药。诸药合用，共同达成益气活血之效，血为气之母，气为血之帅，补气气足，血行才能有力，血行才能防瘀，瘀去则心脉通，通则不痛，才能达到治疗胸痹心痛之效。现代研究的发现，党参可以通过减少心肌细胞氧化、改善心肌能量代谢、改善心功能、提高运动耐量、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循环、调节血脂等多个方面起到保护心肌，减少其缺血性损伤的作用，进而治疗冠心病胸痹心痛病[8-10]。黄芪对于冠心病的影响，体现在以下几点：1）对心肌缺血细胞的保护[11];2）减少心肌缺血再灌注损伤对心肌的损伤[12];3）促进受损心肌的再生[13-14];4）抑制心室重塑[15-16];5）通过增加心肌细胞上β受体的数目、抑制Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶和影响心肌细胞钙离子来达到强心的作用[17];6）抗心律失常[18]。

本研究益气活血方观察组和对照组在治疗前的中医证候积分差异无统计学意义。在治疗7 d后，2组在治疗前后比较均有明显改善，而且益气活血方观察组显著优于对照组。中医认为UA患者归属于“胸痹心痛”病的范畴，最常见的原因是心气虚衰，心神失养、瘀血痹阻，心脉不通。不通则痛，不荣则痛，则发为胸痛;心气虚衰，血脉痹阻，胸中气机失常则发为胸闷;肺朝百脉，心脉痹阻则肺的气机失畅发而为喘;心失所养则心悸，汗为心之液，心气不足则失于固摄发为自汗;心藏神，心气不足，则心神失养而失眠。PCI作为目前最有效的治疗方法，有中医破血逐瘀之功，故而各种瘀血闭阻导致的症状在PCI术后都会得到明显的改善，这也就是2组中医证候都明显改善的原因。但是PCI术同时也是一种有创的治疗方法，对血管内膜会有损伤，而且支架的释放也会使大量的微小血栓掉落血管远端，这些在中医看来都会导致患者的血瘀，同时大破之法，中医认为会耗伤气血，所以在PCI术后，气虚也会加重。而益气活血汤组的中医证候积分明显优于对照组，说明益气活血方在治疗UA患者PCI术后确实疗效显著。各单项症状方面，益气活血方观察组和对照组患者在治疗前差异均无统计学意义。在治疗7 d后，2组患者的胸痛、胸闷2个主要症状和气喘、心悸、自汗3个次要症状均得到改善，而且胸痛、心悸和自汗3个症状的改善明显优于单独西药对照组，胸痛为心脉不通而痛、心脉失养不荣则痛，心悸为心气虚衰，心失所养导致，汗为心之液，心气虚则自汗。中医方面方中重用黄芪、党参大补心气，气旺则运血有力，胸痛减轻，心脉得养，则心悸消失，心气足则摄汗有力，自汗当止，桃仁、红花活血化瘀，通则不痛，外加郁金、芍药和丹参凉血散瘀止痛，胸痛、心悸得到明显缓解。现代研究发现PCI术后的胸痛患者有1/3存在微血管功能障碍，另外由于有多支冠脉病变，考虑到手术的复杂程度等，在临床上会有不完全血运重建的存在，同时还有冠脉痉挛等因素的参与[19-21]，这些都是导致PCI术后，患者胸痛缓解不明显的原因。而有研究表明黄芪可以诱导平滑肌细胞产生一氧化氮合酶（Nitric Oxide Synthase，NOS），刺激NO的生成，来扩张血管，同时还可以增强低分子肝素抑制凝血酶生成，促进侧支微循环等，进而改善冠脉供血、缓解胸痛，党参同样也具有改善微循环、扩张血管，进而缓解胸痛的作用;而丹参、桃仁、红花等则是通过抗凝、抗血小板的方式来改善微循环，进而改善胸痛症状;心悸多与现代医学中的心律失常、心功能不全、心肌炎、部分神经官能症等对应，而研究表明黄芪通可以通過增加心肌细胞上β受体的数目、抑制Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶、影响心肌细胞钙离子起到抗心律失常的作用;PCI术后的自汗在现代医学方面多数是因为自主神经功能紊乱造成的，而黄芪则有调节自主神经紊乱的作用。2组患者不稳定型心绞痛疗效和心电图均有明显改善，但与对照组比较无明显差异，这可能与PCI作为目前最有效的治疗方法，益气活血方观察组是在这一阳性治疗的基础进行改善的，故而疗效对比不显著;6个月再住院率2组无明显差异，这可能与样本量偏小、单中心、观察周期短有关。

综上所述，益气活血方在中医证候方面明显优于对照组，尤其是在胸痛、心悸和自汗这3个方面。但本研究属于回顾性研究，受限于样本量偏小、观察周期短、单中心。进一步研究可进行大样本，长时间的前瞻性研究，评价益气活血方治疗不稳定型心绞痛（气虚血瘀型）PCI术后患者的临床疗效。

参考文献

[1]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：209-220.

[2]王康，李雅文，常丽萍，等.脉络学说理论分析不稳定型心绞痛医案证治规律及网络药理学机制分析[J].中国实验方剂学杂志，2021，27（16）：167-176.

[3]李娟，牛天福.养心氏片对冠心病PCI术后病人生存质量的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（6）：920-923.

[4]国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志，1981，9（1）：75-78.

[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304.

[6]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：69-73.

[7]全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常座谈会.冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准[J].中国药事，1987，1（2）：71.

[8]王振富.党参对大强度耐力训练大鼠心肌线粒体抗氧化能力的影响[J].江苏医药，2011，37（13）：1515-1516.

[9]朱天碧，张钊，罗飘，等.党参药理学作用的相关研究进展[J].神经药理学报，2018，8（6）：46.

[10]Chan JY，Koon JC，Leung PC，et al.Suppression of low-density lipoprotein oxidation，vascular smooth muscle cell proliferation and migration by a herbal extract of Radix Astragali，Radix Codonopsis and Cortex Lycii[J].BMC Complement Altern Med，2011，11：32.

[11]闵清，白育庭，劳超，等.黄芪多糖对大鼠心肌缺血保护作用及其机制研究[J].时珍国医国药，2011，22（4）：921-923.

[12]关凤英，李红，于秀霞，等.黄芪注射液预适应对大鼠实验性心肌缺血再灌注损伤的保护作用及其机制[J].中国老年学杂志，2010，30（21）：3126-3129.

[13]Zhang Y，Hu G，Lin HC，et al.Radix Astragali extract promotes angiogenesis involving vascular endothelial growth factor receptor-related phosphatidylinositol 3-kinase/Akt-dependent pathway in human endothelial cells[J].Phytother Res，2009，23（9）：1205-1213.

[14]Zhang L，Yang Y，Wang Y，et al.Astragalus membranaceus extract promotes neovascularisation by VEGF pathway in rat model of ischemic injury[J].Pharmazie，2011，66（2）：144-150.

[15]Chen P，Xie Y，Shen E，et al.Astragaloside Ⅳ attenuates myocardial fibrosis by inhibiting TGF-β  signaling in coxsackievirus B3-induced cardiomyopathy[J].Eur J Pharmacol，2011，658（2-3）：168-174.

[16]馬兰，关振中.黄芪注射液对大鼠左室重构及凋亡基因Caspase-3的影响[J].中国中西医结合杂志，2005，25（7）：646-649.

[17]王铭，黄镕章，郑芳，等.中药黄芪治疗心血管疾病的临床药理作用探讨[J].心血管病防治知识，2019，9（18）：55-57.

[18]祝丹，陈启兰，祝光礼，等.复方黄芪养心合剂对缺血性心律失常大鼠心肌细胞缝隙连接蛋白Cx43磷酸化和去磷酸化的影响[J].中国生化药物杂志，2016，36（10）：29-32.

[19]朱晓伟，王强.经皮冠状动脉介入术后再发胸痛的病因分析[J].华北理工大学学报：医学版，2020，22（2）：165-168.

[20]李晓彤，张勤，胡林婕，等.前壁心肌梗死急诊介入术后患者微循环障碍的影响因素[J].解放军护理杂志，2018，35（10）：33-36.

[21]邓婵翠，邓文文，许官学，等.冠心病PCI术后支架内再狭窄的相关因素分析[J].中国动脉硬化杂志，2017，25（3）：278-283.

（2020-06-16收稿 本文编辑：王明）