情景模拟教学法在麻醉危机管理教学中的应用和效果分析

郭航 陈琳 马亚群

麻醉危机是临床麻醉过程中因各种原因导致的危及生命健康的突发事件，往往需要麻醉医生采取迅速有效的处理，防止危机升级为严重的麻醉并发症，甚至麻醉相关死亡。因此，有效的麻醉危机事件管理培训显得尤为重要[1-3]。以往的麻醉危机管理培训多采用理论授课、技能实践的形式开展，鲜有机会在各种现实案例中积累丰富经验、培养临床思维、建立沟通技巧，很难培养麻醉医生的胜任力[4]。情景模拟教学（scenarios simulation-based teaching，SST）是近年来兴起的贴近真实工作环境的教学方法，又称为临床模拟培训、真人模拟教学、高保真模拟教学等[5-8]，已经成为现代医学教育不可或缺的一部分。情景模拟教学可以在高度仿真的场景下培养麻醉医师的综合能力。我们选取临床发生率较高的8项严重麻醉危机事件，根据教学大纲要求有针对性的进行情景设计，让学生在模拟情景中训练判断、分析、处理，然后组织交流讨论、复盘总结，通过理论知识、综合技能考核、满意度调查，分析情景模拟教学在麻醉科住院医师规范化培训危机管理教学中的作用和效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2020年6月—2021年6月，将我科30名麻醉规培学员随机分成分为两组：传统教学组（对照组）（n=15）和情景模拟教学组（观察组）（n=15），两组在性别、年龄、学历、工作年限、入科前理论考试和技能考试成绩差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组规培学员一般资料对比

1.2 教学方法

两组课程安排均为36个课时，1个课时为40分钟。对照组采用传统教学方法进行培训，每次按照教学大纲要求的学习任务和学习目标进行理论授课，讲解8项严重麻醉危机事件（喉痉挛、急救气管插管、未预料的困难气道、术中急性大出血、局麻药中毒、过敏性休克、肺栓塞和术中心搏骤停）的临床表现、诊断与鉴别诊断、抢救流程和相关技能操作知识，然后分组跟随固定的带教老师练习技能操作。

观察组除按照对照组进行理论学习、跟随固定的带教老师开展技能操作练习外，带教老师会编写模拟病例，所选病例要求：具有紧迫感和危机感，发生发展符合手术病例的生理变化，诊疗过程包括医学技能和非医学技能部分，难易程度适合学员水平。在带教老师的组织和协调下每周开展2个课时的情景模拟教学，流程如下：

（1）组建情景模拟教学小组：成员至少包括3名，1名住院医师扮演实施抢救的麻醉医生，1名扮演外科医生，1名扮演手术室护士，带教老师利用模拟人、模型、器械物品和特殊教具演示。

（2）编写情景模拟剧本：根据教案要求，带教老师编写8个麻醉危机事件教学模拟病例，分别是：喉痉挛、急救气管插管、未预料的困难气道、术中急性大出血、局麻药中毒、过敏性休克、肺栓塞和术中心搏骤停，包括学习目标、手术环境、关键事件、病情演变、各自分工、救治效果等6个方面内容。

（3）情景模拟教学现场演练与互动讨论:教学场地选取手术室，演练1个病例为40分钟，2个病例为1次课程，一共24次课程，每名学员参加4次课程。组织情景模拟教学组其余成员现场观摩，观摩者记录演练过程中的关键事件、救治流程、优点和不足以及总体印象，准备演练结束后进行交流和讨论。对演练全程录制影像。

（4）情景模拟教学结束后复盘总结：教学结束后，由带教老师引导参观与演练的规培学员重新描述一遍演练过程，反思问题和解决方法，并利用影相资料对常见错误进行再次互动讨论，完成指定教学目标。

1.3 考核指标

（1）培训后对两组学员进行8项麻醉危机事件的标准化试题理论考核（一共30题，总分30分）。

（2）培训完成后对两组学员进行综合技能考核，包括临床思维(计划与准备、区分优先次序2个项目)、临床操作(提供与维护标准、确定并利用资源2个项目)、沟通能力(交换信息1个项目)、团队合作能力（协调团队成员活动、使用权利与威信、支持他人3个项目）、应变处突能力（收集信息、了解并识别、预期3个项目）、决策处理（识别选项、权衡风险并作出选择、再次评估3个项目）6个方面共14个项目，每个要素评分为1～5分，1、2、3、4、5分别对应很差、较差、一般、良好、优秀，总分为15～70分，分数越高表示综合技能越高。

（3）培训完成后通过填写调查问卷的形式，了解两组学员对各自教学方法的满意程度和认可程度。调查问卷设置4个评价等级选项：非常好、好、一般、差，非常好和好代表学员对该教学方法满意和认可。

（4）比较分析两组规培学员各项指标的平均成绩。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，等级分布资料计算构成比，采用Mann-WhitneyU检验及Wilcoxon秩和检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考核成绩比较

经过培训，情景模拟教学组（观察组）学员的各项麻醉危机事件理论考核成绩均高于传统教学组（对照组）学员（P＜0.05），见表2。

表2 两组学员培训后麻醉危机事件理论考核成绩（分，）

表2 两组学员培训后麻醉危机事件理论考核成绩（分，）

2.2 综合技能考核成绩比较

培训后，情景模拟教学组（观察组）学员的各项麻醉危机事件综合技能考核成绩均高于传统教学组（对照组）学员（P＜0.05），见表3。

表3 两组学员培训后麻醉危机事件综合技能考核成绩（分，）

表3 两组学员培训后麻醉危机事件综合技能考核成绩（分，）

2.3 两组学员对各自教学方法评价的比较

培训后，情景模拟教学组（观察组）学员对本组教学方法的满意度和认可度明显高于传统教学组（对照组）（P＜0.05），见表4。

表4 两组学员培训后对各自教学方法的评价（例 %）

3 讨论

麻醉学是一门本质上就蕴含着危机的学科。麻醉危机事件具有突发性、复杂性、不确定性和高风险性的特点，需要麻醉专业人员及时发现、判断和正确的处理以及团队协调合作，麻醉危机事件的处理是麻醉医生最具挑战性和最重要的任务之一。年轻的麻醉医师在处理实际问题时能力尚不足，很难在实战中学习和锻炼。传统培训以理论授课、单项技能培训为主，在处理紧急情况、复杂多变的病情时，很难把平时所学的知识转化为处理错综复杂的临床问题时的综合处突能力，尤其是非麻醉技能培养缺失[9]。本研究采用情景模拟教学方法最大程度仿真模拟临床情景，促进理论和实践的有机结合，有效提高培训对象的理论和综合技能考核成绩，全面提升年轻麻醉医师突发事件处理能力，得到了培训对象的满意和认可，最终实现了处理麻醉危机事件能力的教学目标。

本研究发现，经过培训，与传统教学组相比所有情景模拟教学组学员的理论考核成绩和综合技能考核成绩均显著提升，说明情景模拟教学的方法在促进年轻麻醉医生掌握麻醉危机事件管理理论知识、提升处理能力方面具有积极作用。100%的观察组培训对象对情景模拟教学方法满意，认为该方法是形式新颖，学习氛围好。在情景模拟教学过程中根据设定的关键事件，在教师的组织下培训对象可以运用理论知识、操作技能，建立临床思维，提升沟通、组织和领导能力，提高培训对象的学习兴趣。现场反馈和课后复盘，重新梳理和巩固知识体系，并且培养了良好的心理素质和合作精神。Thomaz等人[10]发现，情景模拟训练能够强化参与者自身角色的清晰度，加强团队成员之间的沟通，提升信息、技术、资源等方面的共享意识。

情景模拟教学是开放式教学，理论授课、场景模拟、现场反馈，小组复盘，互动性强，贴近临床[11-12]。针对麻醉危机事件的教学内容要求，与传统教学方法相比情景模拟教学首先具有安全性和可重复性、可控性和高效性、知识性和生动性，可通过场景设置、角色分工、病情演变模拟真实医疗场景，利用声音、图片、多媒体、影相等多种手段，课程生动、形式多样、参与度高[13-17]，与传统教学方式相比更受学生和教师的欢迎。

培训对象在情景模拟教学中可以接受到涵盖医学知识技能培训和非医学技能[9，18]综合技能的培训。前者是开展临床实践的基础，后者在危机管理中发挥着举足轻重的作用，也是传统教学不能解决的难题。团队情景模拟团队的参与者来自多个学科，甚至是多个部门的参与者，学习目标主要是以非技术技能的学习。学生在与相关人员沟通和协调过程中制定诊疗计划，做好药品、物品、设备、人员的多方面准备，保持准确的麻醉记录，遵循已发表的救治流程和指南，夯实了理论基础。同时保持对关键事件判断的及时性和持续性，观察治疗效果并解释情况，权衡治疗方案和风险因素之间的收益，预判发展方向，采取预防措施，学会与外科医师、护士交换信息，作出决策，请求援助，建立团队意识，合力完成目标，最终提升了非医学技能。

综上所示，情景模拟教学方法运用在麻醉危机事件管理教学中可以显著提高培训对象的理论成绩和实践技能成绩，还可以全面提升综合素质，包括沟通能力、组织能力、角色明确以及应急处突能力。