超声专业住院医师血管超声规范化教学的探讨

何英 周琛云 张梅 黄景 文晓蓉

近年来随着人们生活方式、环境变化等因素的影响，心脑血管疾病的发生率逐渐增高，而动脉粥样硬化与心血管事件的发生密切相关。血管病变的影像学检查在疾病的诊断中起着重要作用。超声医学是医学影像学的重要组成部分，血管超声检查作为一种简单、无创的检查方法越来越受到临床的关注。然而，由于缺乏正规的、系统化的教育培训，血管超声的技术水平在不同地区和医疗机构存在较大差异，尤其是在社区及基层医院。因此，规范化的血管超声教学势在必行，为培养更专业的血管超声应用型人才，文章针对四川大学华西医院超声专业住院医师血管超声规范化教学进行了探讨和总结。

1 血管超声理论教学

超声专业住院医师是超声应用型人才梯队中最基础的部分,他们的成长关系到未来超声医师队伍的整体素质，加强完善超声专业住院医师规范化培训的基础理论工作十分重要[1-2]。血管超声作为超声专业的一个重要分支，其理论基础知识从医学院校获得的较少，而大部分知识需要通过毕业后的医学继续教育获得[3-4]。四川大学华西医院作为超声专业的培训基地，有较雄厚的师资队伍，先进的教学理念，完善的培养计划，为血管超声的理论教学提供了保障。

血管超声理论课程的教学分为两个阶段，第一阶段为基础理论课程，内容包括超声血流动力学，血管超声仪器调节，各部位血管（颈部、四肢、腹部大血管、内脏血管）正常超声表现、异常声像图识别及讲解各部位血管的基本扫查方法。在第一阶段掌握血管超声的血流动力学改变，血管的解剖，仪器的调节，探头的选择，患者的准备，检查的体位，正常血管超声灰阶、彩色多普勒及频谱多普勒表现，血管病变异常声像图。教学方法以讲授教学法为主，案例教学法为辅，为第二阶段的课程学习打下基础。第二阶段为专业课程，主要讲疾病的病理生理、超声表现及鉴别诊断，逐步培养学生的临床思维。内容包括各部位血管（腹部大血管及重要脏器血管、颈部血管、四肢动静脉）常见疾病超声表现及诊断思路。要求住院医师掌握常见血管疾病的灰阶、彩色多普勒及频谱多普勒超声声像图特点，能通过声像图表现对疾病做出诊断。教学方法以案例教学法为主，讲授教学法为辅。教学过程中采用多种教学方法[5-6]，以住院医师为中心，在各个阶段又有侧重，根据课程的特点，充分调动学生的积极性和主观能动性，激发学生的学习兴趣，提高学生的自学能力，从而更全面、更系统的掌握血管超声理论知识。

2 实践技能操作教学及考核

超声检查学是一门非常依赖经验和操作技能的学科，规范化的扫查是保障疾病正确诊断的基础，因此实践技能操作是教学中必不可少的一个环节，有助于学生将理论知识更好的掌握和理解[7-8]。与腹部或浅表等系统超声检查比较，血管超声除了观察灰阶及彩色多普勒图像，还要对频谱多普勒进行分析，在动态的检查过程中发现异常，对疾病做出正确诊断，这对于学生而言是具有挑战性的[9-10]。因此，对于血管超声的实践技能操作的教学分为几个部分。首先由教学老师进行实时上机操作，讲解正常的血管的结构和标准切面的图像，检查时的手法，强调扫查的连续性、完整性，示范彩色多普勒及频谱多普勒的仪器调节。之后住院医师之间进行互相练习，通过自己的实际操作来体会和掌握血管超声检查，根据不同检查对象的具体情况教学老师进行现场指导，让学生练习扫查手法和力度，反复多次的练习，能快速、准确的扫查标准切面，并达到熟练的程度，减少在给患者的检查过程中耗时过长，发生医患矛盾的可能。最后，通过学员之间的相互练习后，对所有学员进行操作考核并评分，考核内容包括熟悉规范化的操作流程，掌握仪器的设置和调节，对血管超声标准切面的灰阶、彩色多普勒及频谱多普勒图像进行准确的扫查并进行图像的存储，掌握各类测值的标准方法及参考值。学生考核合格后才能对患者进行检查。在实际对患者的检查过程中，对不能作出诊断的患者由教学老师指导完成，在实践中不断的提高操作技能。

3 临床思维培养

培养超声应用型人才，除了要有扎实的理论基础，熟练的操作技能之外，对于临床思维的培养也是十分重要的[11-12]。超声专业不同于其它影像学专业之处在于能与患者面对面接触，在住院医生对患者的检查过程中学生可以对患者病情进行询问，了解患者的症状和体征，以及有无如糖尿病、高血压等疾病情况。通过问诊和触诊情况，思考患者出现症状的可能原因，在结合超声声像图的表现作出正确的定位和定性诊断。在整个培养过程中，应该强调问诊和触诊的重要性，通过问诊和触诊思考应该对哪些部位进行侧重检查。如老年患者行颈动脉血管超声检查时，应该想到是否有动脉粥样硬化斑块的形成，除了对颈动脉进行全程扫查外，应在斑块的好发部位进行侧重检查，正确诊断动脉粥样硬化斑块外，还应该判段断斑块有没有造成管腔的狭窄，以及管腔狭窄的程度，这是正向思维的过程。如果在检查过程中发现患者动脉频谱形态改变，流速减慢、加速时间延长，住院医师应该思考造成频谱形态改变的原因是什么？下一步应该对哪些部位进行扫查？如果是老年人会不会是因为动脉粥样硬化管腔狭窄造成的远端动脉缺血改变？如果是年轻患者，应该想到有没有多发性大动脉炎等可能，这是逆向思维的过程。我们培训学生通过临床表现与声像图结合培养临床思维，还有通过了解手术方式及术后并发症等培养术后患者诊断思路。在住院医师的规范化培训中对病变进行全面、系统的分析有助于提高学生的临床思维能力，让学生能通过疾病想到可能的超声声像图表现，也可以通过超声声像图表现想到可能的疾病，避免住院医师思考问题片面化、单一化的现象，养成深入探究的思维习惯，逐步建立起同一疾病可能不同临床表现，同一临床表现可能不同疾病的横向性、多向性思维方式，对学生在以后的学习工作中，运用所学进行正确的定位、定性诊断有重要意义。

除了在日常工作中培养临床思维能力外，我们对血管超声各部分还进行疑难病案讨论，包括超声科主治医师担任主讲人和住院医师担任主讲人的反转课堂两种形式[13-14]。疑难病例讨论要求病例资料完整，包括患者的基本信息，病史，实验室检查，超声及其它影像学检查结果，手术记录，病理结果，治疗方案及预后等。通过病例的学习发散思维，分析和整理思路，加强对疾病的认识，提高诊断和鉴别诊断的能力。住院医师在自己担任主讲人的反转课堂时，更能调动学生的积极性，带着问题学习，通过查阅专业书籍及文献，以及讲解时大家的讨论，增强对疾病的理解，增加学习的趣味性，加深对疾病的印象和理解，提升解决问题的能力。

4 规范化的图像存储要求及报告书写

规范化的超声图像及报告是进行诊断和鉴别诊断的依据，也是超声医生与临床医师进行沟通的凭证。血管超声图像存储及报告书写要求与其它亚专业相似，但是涉及的解剖术语和血流动力学参数较多，应选用正确的检查条件、体表标记等以获得并存储最优化的超声图像。血管超声的图像存储要求包括检查血管的二维、彩色多普勒血流图以及频谱多普勒图像。正常的阴性患者要求存储重要的阴性标准切面。阳性患者图像存储要求能反映血管的重要阳性病变；同时应采集重要阴性切面图像；除此之外，还应该存储血管与周围组织器官的关系图像。

规范化超声报告书写也能反应超声住院医师的诊断思路，一份好的超声报告能够体现超声图像所见，做到描述准确，层次分明，诊断严谨。动脉血管超声报告要求描述所有被检查动脉的管径、管壁、管腔有无病变（如有无内中膜增厚、粥样硬化斑块形成、中膜钙化等），病变的范围（是单侧或双侧、是局限性或弥漫性病变、是单发或多发狭窄），以及病变处具体血流参数（狭窄处、狭窄前或狭窄即后段的收缩期峰值流速及比值等）。静脉血管超声报告要求描述所有被检查的浅静脉、深静脉及穿静脉有无病变（如静脉曲张、血栓形成等），病变范围（如分段测量曲张静脉的直径及反流情况、描述增粗伴反流穿静脉的位置及直径等），以及病变处频谱多普勒声像图特征改变。血管超声诊断的报告书写要求描述与结论有一致性，能反应解剖结构和病理生理改变，对疾病做出定位、定性、定量的诊断。

5 住院医师的人文素质培养

人文素质是住院医师在进行轮转培训过程中，从事医疗相关活动表现出来的岗位胜任力的一部分，是住院医师知识水平、研究能力、职业态度、医患沟通能力、团队协作能力等内在品质的总体反应，是个人综合素质的重要体现[15]。人文素质的培养应该成为超声专业住院医师规范化培训的重要组成部分[16]，住院医师规范化培训阶段是提升人文素质培养的关键时期，对提高住院医师医疗服务的质量和水平有重要意义[17]。超声住院医师不仅是学生也具有医师的身份，作为一线工作者，要直接面对患者，在与患者的密切接触过程中，其言行举止对患者的影响较大。血管超声方向专业术语较多，日常工作任务重，面对患者的询问，应该用患者能理解的方式进行表达，耐心讲解，特别是有些比较敏感、情绪焦虑的患者，应安抚患者负面情绪，维持患者信心并及时提供帮助，避免使用某些不恰当的语言产生误会，导致医患矛盾的产生，不愉快的经历也会影响住院医师的工作积极性。加强住院医生与患者的沟通能力，培养住院医师的人文素养，对于患者多给予人文关怀，从而建立起医患之间的沟通桥梁，增加医患之间的信任感，营造和谐的医患环境，对住院医师培养有积极导向作用，有助于住院医师人文素质的培养。

6 新技术的学习

超声技术的发展，使得各种超声新技术层出不穷，超声造影、弹性成像、超声引导下的射频消融等已不同程度的应用于临床。血管超声方面如动脉粥样硬化斑块内造影、血管的脉搏波弹性成像、微血流成像等新技术也在日常的诊断和科研工作中起着重要作用。作为血管超声住院医师，除了掌握传统的超声知识和技术以外，也应该关注本学科新技术的发展和新方法的应用。通过不断的学习可以提高学习的积极性、主动性，不断更新知识，扩大知识面，提高专业知识及技术水平，从而培养出更全面、更优秀的血管超声专业型人才。让临床相关科室了解更多的超声新技术，也为患者的诊疗方式提供了更多的选择，更好的为患者服务。

总之，我们针对不同阶段的学生采用分阶段学习，通过多种形式，各种教学方法的整合，从简单到复杂，从理论到实践，从单纯看图认病到临床思维的规范化培养，让学生对血管超声检查逐步掌握，让理论知识充分运用到实践技能操作中，只有这样才能培养出知识全面、综合能力强的全方位超声医学人才。