对住院医师规范化培训绩效考核的思考

朱锦 马惠君 戴小婷 刘蔚 杨静 张颖 陆勤

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是指医学院校的毕业生以住院医师的身份在认定的住培基地接受以提高临床能力为主的规范化、系统性培训[1]，是医学毕业生走向临床工作的必经环节[2]。住培绩效考核对于培训临床医师、提高医疗服务质量极为重要。本文拟结合我国住培绩效考核的实际发展情况，从住培绩效内涵出发，就住培绩效考核实践中的相关问题进行思考，期望能为我国开展住培制度改革、促进住培制度的建立与完善，提供有益参考。

1 实施住培绩效考核的背景

1.1 国家政策制度引导住培发展方向

国家住培制度在不断的完善，对国家的医疗水平的提高做出了重要贡献[3]。2013年12月31日《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》发布，这表明针对住院医师的规范化培训改革已在全国铺开。按规划，到2020年，医院新进医师需全部接受规范化培训、基本建立住培制度。2014年8月25日国家卫生计生委出台《住院医师规范化培训管理办法（试行）》指出，住培考核包括过程考核和结业考核，以过程考核为重点,自正式实施住培制度以来，在各级主管单位和住培基地努力下，规范化、系统性培训取得了长足的进步[4]。为进一步使住培考核工作规范化，提升培训质量，提高住培学员临床能力，2015年9月14日，国家卫生计生委办公厅印发了《关于住院医师规范化培训考核实施办法（试行）的通知》，该文件对过程考核和结业考核作出了具体的阐释，即过程考核主要包括日常考核、出科考核、年度考核，内容涉及临床职业素养、出勤情况、医德医风、临床实践能力、规范化培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面；结业考核分为临床实践能力考核和专业理论考核两部分。2015年起，国家卫计委联合中国医师协会每年会对住培基地建设进行考核，培训考核均围绕住培管理工作的主要问题和需求以及阶段性的重点任务来设计考核指标，并不断完善和改进，以发挥住培考核指标的“风向标”和“指挥棒”作用。考核重点主要有培训质量、经费执行、培训实施等方面。

1.2 我国住培绩效考核现状

我国的住培起步较晚，虽然在培训制度、财政保障等方面有了很大进步，但目前并没有建立比较完善的培训体系，现行的培训制度依然存在很多问题[5]。当今的市场竞争可以说是专业人才的竞争，医院在管理中重视专业人才的培养与考核，即通过对医学专业人才的培养和考核来提升医院竞争力。住培是培养专业医学人才的重要手段[6]。规范化培训基地学员水平不一，培训基地的教学水平也参差不齐，为了更有效促进住培学员的成长，更好的推动医院的发展，需要对培训的质量提出更高的要求[7-8]。但综合国内文献发现，目前对于住培绩效一直没有一套比较完善的、可以广泛适用的考核体系，如果单纯以住培学员的考试成绩作为考核的主要方式，缺乏一套科学的考核标准，那么规范化培训只会流于形式[9]，不能满足住培的实际需要，从而影响医师的积极性，最终降低规范化培训效果。以往许多医院对于住培仅仅局限于培训，对住培以后的效果如对参加住培的住院医师综合素质的提高情况，住培对医院临床、科研等发展的积极作用、患者的满意度等关注不够[10]。此外，在住培绩效考核实施过程中也存在诸如缺乏激励机制无法保证薪酬标准、住培学员及带教老师积极性不高、培训质量有待提高等问题[11-12]。

同时也不难发现，医院在大量开展住培活动的过程中已经认识到住培绩效考核的重要性和必要性[13]，住培成为了目前医院医师培养的重点工作。因此，科学地实施住培绩效考核，对于医院充分了解住培资源投入的效果、住培对医师临床能力的提升以及医院发展的推动作用等方面具有重要的价值，住培绩效考核结果也可以作为政府对医院住培管理资金投入的重要依据。因此，住培绩效考核已成为培训领域一个重要的课题。

2 正确理解住培绩效内涵，明确绩效考核的目的与原则

2.1 住培绩效内涵

住培绩效不仅可以反映住培改革的成效，也可以作为政府对医院住培资金投入的重要依据，并建立基于住培绩效的激励机制。那么，住培绩效究竟是什么，目前尚没有统一的定义。综合政策制度及国内外文献，绩效是对组织成员的工作设定目标后，衡量其目标达成过程中的能力体现和成效，因此，可将住培绩效阐释为运用一套科学的考核标准来评估住培实践后得到的一个客观结果，主要包括以下两个方面：

一方面，住培绩效是一个复合概念，包含培训质量、经费匹配、培训管理、师资管理、培训基地基本条件等要素，主要体现在带教活动考核、培训学员考核、住培经费的保障、培训计划制定及制度落实情况等具体指标上；值得注意的是，培训基地基本条件是完成住培任务的基础，培训基地水平不一，完成任务的能力自然也会不同。因此我们在进行住培绩效考核时，可将培训基地基本条件作为衡量医院住培应实现绩效的参考依据，即基本条件可以作为住培绩效考核体系的一组加权指标，来平衡不同医院间基地水平差别所导致的住培绩效结果的差异。

另一方面，住培绩效还包括住培创造的产出效益，也就是说，住培使参培学员所能够实现的最终结果或能否给科室、医院的产出和绩效提升带来具体而直接的贡献，主要体现在诸如个人绩效水平提高、团队业绩的提升，科室、医院成本降低、医疗服务质量提高以及医疗事故、医患纠纷的减少和患者满意度的提高等具体指标上。但要注意的是，这类指标具有滞后期的特性，往往在住培活动结束后的相当长的一段吋间内才会显现出来。因此，这方面指标的关键是平时注重对数据的搜集与整理，倘若能拿出切实的调査数据，就能有效的指导医院住培工作，同时也能把有限的资源（经费、人力等）用到最有效的培训项目上去。

2.2 住培绩效考核的目的

住培的目的是帮助医学生在临床实践过程中学习掌握专业技能，提高临床服务质量，进而向优秀的临床医师转变[14]。当对住培绩效进行考核时，我们首先要明确住培绩效考核的目的，来确保一个正确的价值取向。住培绩效考核的目的体现了政府对医院住培发展方向的引导，也影响了住培考核内容和考核指标体系的构建，进而影响医院住培的发展方向。因此，我们必须明确住培绩效考核的目的不是单纯的测量住培绩效以判断孰优孰劣，而是要通过住培绩效考核建立基于绩效的激励机制，促使考核成员不断的提升个人绩效，以良好的职业道德、扎实的医学理论知识和高超的临床技能更有效的保障临床服务质量，从而更好的承担维护人民健康的责任。

2.3 明确住培绩效考核的原则

在设置实施住培绩效考核时，首先要明确住培绩效考核的基本原则，即以培训质量为核心的原则，以调动积极性为原则，从而确保一个正确的住培绩效考核价值取向，来引导医院住培向正确的方向发展。

2.3.1 以培训质量为核心

医疗服务质量直接影响了居民的健康，也是医院绩效最重要的表现。而住培学员从事科室临床工作，其表现关乎临床医疗服务质量，故而住培学员的能力与素质对医院绩效有很大的影响。此外，培训质量是住培基地生存的基础，为保证基地培训质量的稳步提高，保证基地的生存和进一步发展，必须加强培训质量的考核。因此，住培绩效考核应以培训质量为核心对培训成员进行各项考核，评估培训效果，有针对性的改进培训带教及过程管理质量，同时作为住培考核对象奖励性绩效、评优的参考。

2.3.2 以调动积极性为原则

开展住培绩效考核的目的，重要的是促使住培学员自觉、主动的提高绩效，进而改进医疗服务质量。建立激励机制是促进住培绩效提升的关键。开展住培绩效考核时，为促进住培绩效问题的解决，我们需以调动住培学员的积极性为原则，实施基于绩效的激励机制。因此，住培绩效考核结果应与激励挂钩，如把绩效考核结果作为住院医师提高薪酬、职称晋升等方面的的依据。具体来讲，医院除了将住培考核结果与医师薪酬挂钩，还可以定期组织优秀师资、优秀学员评比评优，召开医师表彰大会，对获奖人员颁发证书并发放奖励，提高带教老师和学员的积极性。

3 住培绩效考核的实施

3.1 明确绩效考核的程序

在做好住培绩效考核基础工作的前提下，进一步明确考核的程序：（1）组建由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、学术带头人和医疗教育资深专家等若干人组成的医院住培绩效考核小组，定期召开会议布置住培绩效考核工作，并制定住培绩效考核方案,从根本上解决住培考核的质量监管问题[15]；（2）做好医师宣传动员工作，明确住培绩效考核的目的，如可通过举办学术活动、住培培训班、学习班、专题研讨、院周会等方式动员学员，以明确住培绩效考核的目的是为了促使他们持续不断的提升绩效，提高个人临床实践能力，以便更好的守护居民的健康；（3）医院住培绩效考核小组根据住培绩效指标体系内容收集相关数据；（4）根据住培考核结果综合计算考核成员的绩效总分；（5）在结果出来后，尽快将住培考核结果反馈给住培学员，并接受其申诉，做好沟通工作。

3.2 科学合理构建住培绩效考核指标体系

医院住培绩效考核指标体系的构建是绩效考核的基础，住培考核指标体系的设计反映了评价者对住培绩效考核的基本要求，结合实施激励机制，住培绩效考核指标体系将对住培发展方向产生直接的引导作用。医院住培绩效考核指标的设计要基于住培绩效的内涵并体现住培绩效考核的理论原则，住培绩效考核指标数量的设置也应结合实际工作需要，具有一定的灵活性；此外，住培绩效考核指标应尽可能采用可量化的指标，以便于数据的收集，并以客观指标为主，从而确保住培绩效考核结果的公正、客观，为政府对医院住培管理的投入以及监管提供有效的工具。

3.3 以科室为单位进行绩效考核

进一步加强科室绩效考核，将住培过程考核和结业考核结果与科室绩效考核紧密挂钩，挂钩比例要达到医院制度要求。医院及科室需设置日常考核和定期相结合的考核计划。科主任要直接参与住培过程管理，亲自参与本医学专业基地培训活动。科室为每位入科轮转住培学员安排固定的带教老师，具体负责住培学员培训计划的落实、日常考核和出科考核等工作。日常考核主要考核住培学员临床实践指标、考勤、人际沟通、医德医风、团队合作、完成情况、参加教学活动等情况。出科考核，内容包括理论考核和技能考核。

3.4 绩效考核结果的应用

一方面，将住培绩效考核与月度绩效挂钩。将住培绩效考核结果应用到医院薪酬管理过程中，建立与住培绩效密切联系的激励机制。通过对住培学员及带教老师的绩效考核，将考核结果纳入薪酬分配因素，合理地将住培绩效考核结果与激励措施有效衔接，有助于调动其积极性，提高培训质量[16]。另一方面，将住培绩效考核结果与医师职称评定挂钩。住培绩效考核结果可为住培学员的职称聘用提供最为直接的参照，同时将住培绩效考核成绩与出国研修、进修、免费培训等待遇相联系。

4 需要关注的几个问题

4.1 有效实施激励机制

物质与精神激励是促进住培绩效改善的重要动力。在制定住培绩效考核方案时，必须设计有效的住培激励机制。开展住培绩效考核是要明确住培工作中存在的问题及以后努力整改的方向，即通过实施激励机制，发挥绩效考核指标的“分向标”作用，让住培考核成员找到自身存在的问题并明确下一步拟解决的措施，从而不断的改善绩效，提高医疗服务质量。

4.2 及时反馈住培绩效结果

在住培绩效考核结束之后，需及时把考核结果反馈给相关方，以明确住培工作中存在的问题和下一步整改的措施。具体来说，一方面，将考核结果反馈给医院住培基地，进一步探讨住培管理过程中存在的问题及对策，促进医院住培管理走上规范化进程；另一方面，相关管理部门要将住培考核结果及时的反馈给住培学员，帮助其找到在这一阶段的培训中表现优秀的地方以及薄弱的地方，从而指导其进一步的解决问题，提升临床能力。

4.3 绩效考核的问题针对性

开展医院住培绩效考核我们需要注意的是，为有效实现住培绩效考核的目标，需要针对住培工作中存在的绩效问题灵活设计一套可供调整的住培绩效考核指标体系。因此在开展住培绩效考核前，需明确目前住培工作中突出的问题，针对重点问题进行绩效考核指标的设置，并在住培绩效考核时重点关注这些问题的解决程度。这提示我们在制定住培绩效考核指标体系和绩效考核计划与实施方案时，须体现本阶段工作的重点，通过灵活调整相关绩效指标、加大重要领域的权重等方式，促进重点工作的完成和突出问题的解决[17]。

5 小结

目前对住培绩效定义未达成共识，同时也缺乏一套科学、系统的考核体系。但这正体现了住培绩效考核的特殊性，其特殊性也决定了住培绩效考核的重要性和难点。本文就医院住培绩效考核实践中的相关问题，包括对住培绩效的正确理解、绩效考核的实施以及绩效考核实施中应注意的问题等进行了探讨，提出了可操作性的建议。本研究接下来将重点探索并建立住培绩效考核指标体系，期望为医院住培绩效考核提供一套行之有效的考核工具，并探讨提高医院住培质量与效率的科学办法，以推进我国住培绩效考核体制改革政策措施的落实。