病程≥10年的2型糖尿病患者泪腺功能及形态变化

张晓萍，王刚，梁涛，王青，宋爽

1 青岛大学附属医院眼科，山东 青岛 266001；2 青岛大学附属医院放射科

随着经济的快速增长、人们生活方式的改变，糖尿病患病率逐年增加，严重影响人类健康。糖尿病是干眼的危险因素之一，随着糖尿病患病时间延长，干眼的发病率显著增高［1］。干眼是一种常见的影响眼表健康的疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，造成眼部不适症状和（或）视功能障碍。正常泪液由水、电解质、多种蛋白质和活性因子等构成，泪液大部分由泪腺分泌，并且泪液中的蛋白质主要由泪腺上皮细胞分泌。研究显示，糖尿病患者存在泪液分泌功能减弱、泪液渗透压升高以及杯状细胞退化等异常［2］。其中，泪液分泌减少与泪腺萎缩关系密切［3］。糖尿病小鼠注射链脲佐菌素后1个月，出现泪腺生长停滞，泪液分泌量显著下降［4］。目前国内外关于糖尿病患者泪腺变化的研究较少。本研究对糖尿病患者的泪腺进行CT 测量，观察泪腺大小变化，以期为糖尿病患者的眼部健康管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月—2020年12月在我院就诊的糖尿病病程≥10 年的眼科疾病患者（T2DM 组），均符合1999 年WHO 制定的T2DM 诊断标准；另选择非糖尿病的眼科疾病患者作为对照组。排除标准：泪腺炎症、泪腺肿瘤、泪腺脱垂等泪腺疾病；干燥综合征、系统性红斑狼疮、多发性硬化症等自身免疫性疾病；使用糖皮质激素、干扰素、胸腺肽、环孢素等免疫调节药物；其他如眼眶感染、结核、肿瘤、手术、头面部发育异常、眼眶外伤等。T2DM 组53 例（106 眼），其中男30 例、女23 例，年龄39～70（60.92 ± 7.06）岁；对照组为非糖尿病患者51 例（102 眼），其中男27 例、女24 例，年龄50～70（58.28 ± 6.17）岁。两组性别、年龄具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 眼部症状评分 采用OSDI量表对患者进行眼部症状评分。调查内容包括：近1 周内是否有眼部畏光、异物感、刺痛、视疲劳、视力下降，阅读、夜间驾驶、看电视、使用计算机是否受影响，遇到风吹、干燥、冷空气环境时眼部是否不适，共12项，每项0～4分。OSDI 评分=所有得分总和×100/（测评题目总数×4），总评分0～100分。

1.3 泪液分泌试验（SIT） 将泪液检测滤纸条首端标记线处折弯，置于下眼睑中外部1/3交界处，闭眼5 min后取出滤纸条，记录浸润长度。

1.4 泪腺形态测量 采用Philips 256 排螺旋CT，管电压120 kV，管电流200～250 mA，原始图像层厚1 mm，层间距1 mm，重建3 mm 层厚及层进轴位图像。扫描范围为眶上缘至眶下缘，扫描基线平行于硬腭，软组织窗窗宽300 HU，窗位30 HU。原始图像传至GE-PACS 系统，在泪腺最大截面层面测量泪腺的长径及宽径，并勾画出最大截面泪腺轮廓，计算出最大径线及横截面积，测量3 次取平均值。泪腺CT测量由同一医师完成。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组OSDI 评分 及SIT 比较 T2DM 组OSDI 评分为（18.77 ± 6.87）分，对照组为（10.61 ± 5.59）分，T2DM 组高于对照组（P＜0.01）；T2DM 组SIT 为（6.85 ± 3.54）mm，对照组为（12.56 ± 4.16）mm，T2DM组低于对照组（P＜0.01）。

2.2 两组泪腺大小比较 T2DM 组长径、宽径及横断面面积均小于对照组（P均＜0.01）。见表1。

表1 两组泪腺长径、宽径及横断面面积比较（±s）

表1 两组泪腺长径、宽径及横断面面积比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01。

组别T2DM组对照组n 5351泪腺长径（mm）15.89±2.63*16.88±1.56泪腺宽径（mm）5.21±1.25*5.71±0.95泪腺横断面面积（mm2）59.53±17.71*70.48±17.51

2.3 不同性别T2DM 患者泪腺大小比较 见表2。T2DM 患者男性与女性的泪腺长径、宽径、泪腺横断面面积比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 男性与女性T2DM患者泪腺长径、宽径及横断面面积比较（±s）

表2 男性与女性T2DM患者泪腺长径、宽径及横断面面积比较（±s）

性别男性女性n 3023泪腺长径（mm）15.80±2.8016.02±2.43泪腺宽径（mm）5.06±1.235.39±1.27泪腺横断面面积（mm2）56.72±16.4163.19±18.65

2.4 T2DM 患者左右侧泪腺大小比较 见表3。T2DM 患者左右侧泪腺长径、宽径、泪腺横断面面积比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表3 T2DM患者左右侧泪腺长径、宽径及横断面面积比较（±s）

表3 T2DM患者左右侧泪腺长径、宽径及横断面面积比较（±s）

泪腺位置左侧右侧n 5353泪腺长径（mm）15.49±2.5016.30±2.72泪腺宽径（mm）5.24±1.195.16±1.32泪腺横断面面积（mm2）60.71±17.7458.34±17.60

3 讨论

据统计，约50%的糖尿病患者存在干眼。糖尿病可引起角膜神经密度、长度、以及分支密度变化，神经敏感度下降使泪液分泌反馈信息减弱，导致泪液分泌不规律［5］；高血糖损伤机体的正常免疫防御机制，使细菌更容易在睑缘繁殖，引起睑缘炎，导致泪液中重要的脂质层出现异常［6］。以上变化都可以引起干眼。本研究对病程≥10 年的糖尿病患者进行OSDI问卷调查，结果显示长期2型糖尿病患者OSDI评分为（18.77±6.87）分，明显高于非糖尿病者，而且T2DM 患者泪液分泌量明显减少。这表明长期糖尿病可引起眼部不适甚至视力损害，降低患者生活质量，并且糖尿病患病时间越久，影响越大［7-8］。

随着对糖尿病患者眼表上皮、泪液成分、角膜神经等研究的深入，糖尿病对泪腺的影响也越来越受到学者们重视。泪腺是眼表系统的重要组成部分，泪液中的蛋白质主要来源于泪腺，其中溶菌酶、过氧化物酶、前白蛋白及乳铁蛋白等具有抵御病原体侵害的作用［9］。泪腺的分泌功能受眼表及机体环境的影响，当眼表微环境和机体所处环境发生变化时，泪腺功能随之变化。随着年龄增长，泪腺出现纤维化、腺泡萎缩和淋巴细胞浸润，分泌功能下降。TAMBOLI等［10］报道，正常白人泪腺轴位最长径为14.5～14.7 mm，最宽为4.8～5.1 mm，而我们的研究结果显示非糖尿病者泪腺长径及宽径都较大，考虑与亚洲人泪腺较大有关［11］。本研究中我们对≥10 年病程的T2DM 患者泪腺与非糖尿病者进行比较，结果显示10 年及10 年以上病程的T2DM 患者的泪腺轴位CT 长径、宽径及最大横截面积都明显变小，这一结果为糖尿病患者干眼的发病原因提供了新的依据。

目前，一些学者对糖尿病引起泪腺变小的机制进行了研究。SHSTTY 等［12］在建立大鼠糖尿病模型8 周后取泪腺组织，发现泪腺腺泡细胞明显减小，过氧化物酶明显减少。ALVES 等［13］发现糖尿病大鼠泪腺中晚期糖基化终末产物AGE 和AGE 受体表达增高，引起NFKB1 活化，因而导致泪腺变小、重量减轻及分泌功能异常。此外，泪腺中NFKB1 增高以及具有抑制其作用的IkB 减少，也介导泪腺组织损伤以及功能受损［14］。另有学者针对糖尿病对小鼠泪腺生理稳态的影响进行高通量RNA 测序分析，证实糖尿病影响泪腺细胞的转录过程，使正常泪腺有节奏的生理转录活动发生异常，从而导致泪腺重量、细胞大小以及功能异常［15］。此外，近期的研究发现小鼠泪腺中线粒体脱氧核糖核酸损伤与泪腺变小有关［16］。

目前有一些关于性别、泪腺侧别与泪腺关系的研究，但研究结果不尽一致。一项针对18～92 岁正常白种人泪腺的研究表明，男性与女性泪腺大小无明显差异［10］；但一项纳入499 例正常人的临床研究发现，女性泪腺大于男性泪腺［11］。此外，BINGHAM等［17］对187 例健康白种人的泪腺进行CT 测量，结果显示左右侧泪腺大小一致；而TAMBOLI 等［10］用CT方法测量正常人的泪腺，发现左右侧泪腺大小存在差异。本研究结果显示，非糖尿病者性别、左右侧别不影响泪腺大小，而且T2DM 患者男性与女性、左侧与右侧泪腺大小比较差异均无统计学意义，表明性别、泪腺侧别与糖尿病造成的泪腺变小无明显相关性。

本研究的局限性在于采用CT对泪腺进行测量，泪腺周围的眶软组织可能在一定程度上干扰CT 显影，相比较而言，MRI有更好的软组织显影优势。此外，本研究纳入病例数量偏少，后期我们将纳入更多糖尿病患者以及不同病程的糖尿病患者，进行更深入的研究。

综上所述，病程≥10年的2型糖尿病患者泪液分泌量明显减少，泪腺明显变小。上述变化增加了干眼的发生风险，提示临床应加强糖尿病患者的眼表健康管理。