完全机器人辅助腹腔镜回肠原位膀胱构建的手术技巧*

毕 海 吴雅倩 强紫阳 刘 承 王国良 黄 毅 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

目前，膀胱根治性切除依然是肌层浸润性膀胱癌和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案，与其他尿流改道方式相比，原位膀胱重建可最大限度恢复患者自主排尿的能力，明显提高膀胱全切患者术后的生活质量[1]。然而，原位膀胱重建存在手术步骤复杂、技术壁垒较高以及围术期并发症多等问题，因此，目前多采用腹腔镜下膀胱全切联合开放重建原位膀胱的杂交手术方式，但即便如此，原位膀胱重建的总体使用率依然较低[2]。2003年Menon等[3]报道首例机器人辅助腹腔镜膀胱全切术，随后机器人手术被广泛应用并被验证与传统手术的肿瘤治疗效果相当，而且明显降低手术难度[4，5]。Beecken等[6]报道首例完全机器人辅助腹腔镜下原位膀胱重建术，但由于陡峭的学习曲线，此项技术的发展仍较缓慢[7]。2021年8～12月我科对6例男性膀胱癌行完全机器人辅助腹腔镜膀胱全切及回肠原位新膀胱术，此技术是基于“Studer膀胱”原理，在完全机器人下进行“先吻合尿道，后构建膀胱”，交叉折叠的改良“Studer原位膀胱”技术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，均为男性。年龄56～68岁，平均60岁。BMI 22.6～29.6，平均25.7。血尿2例，下尿路刺激症状2例，血尿伴下尿路刺激症状2例。均行CT/MRI和膀胱镜检查：肿瘤最大径1～4 cm，平均2.4 cm；2例单发，均在左侧壁，4例多发，右侧壁、后壁2例，右侧壁、膀胱颈1例，左侧壁、膀胱颈1例。活检病理6例均为高级别尿路上皮癌，其中3例T1期，3例T2期；2例合并原位癌。5例合并原发性高血压，1例合并糖尿病。

病例选择标准：①肌层浸润性膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌；②肿瘤局限于膀胱(T3期以内)，无淋巴结或远处转移证据；③患者依从性良好，可长期随访；④患者头脑灵活，躯体活动自如；⑤患者了解各种尿流改道方式的优缺点，要求行原位膀胱手术，并签署知情同意书。排除标准：①尿道断端阳性或合并尿道癌；②严重的非梗阻原因肾功能不全以及严重的肝功能不全；③炎症性肠病等肠道疾病史；④尿道括约肌功能障碍相关尿失禁；⑤年龄为相对禁忌证，手术年龄<80岁。

1.2 方法

1.2.1 术前肠道准备 术前一天流食，服用聚乙二醇散24袋进行清洁洗肠，手术前予胃管置入，肠道准备期间注意补充液体，保证容量充足。

1.2.2 体位及trocar布局 架腿截石位，头低脚高，10°～15°，气腹压12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用达芬奇机器人Xi系统，从右侧入盆腔位，助手站在患者左侧(图1A)。trocar布局(图1B)：4个8 mm机器人trocar位于脐上、双侧腹直肌旁脐水平以及右侧腋前线脐水平，2个12 mm辅助trocar位于患者左侧。

1.2.3 手术操作 仅对完全机器人原位膀胱构建进行描述，机器人膀胱全切手术方法见文献[8]。根据患者肿瘤分期、术前控尿能力及性功能保护需求，选择是否保留双侧神经血管束或者保留前列腺尖的膀胱全切术。完成机器人膀胱全切后，将左侧输尿管自结肠系膜下方移至右侧，然后进行机器人完全腹腔内回肠原位膀胱构建术。

1.2.3.1 新膀胱尿道吻合 机器人完全腔内原位膀胱构建的第一步是肠道与尿道的吻合。距回盲部35～40 cm处寻找到回肠最低点作为新膀胱颈口，右手机器人Cardiere钳，左手机器人有孔双极，将回肠最低点移动到尿道口附近，注意拖拽时要轻柔，避免损伤肠管。采用Rocco后重建技术[9]，将肠道最低点与尿道固定在一起，减小吻合张力。在肠道最低点头侧切开1.5～2 cm，作为新膀胱的膀胱颈口，采用Van Velthoven吻合法[10]，用3-0双头倒刺线进行新膀胱尿道吻合(图2)。因患者处于头低位，肠道与尿道吻合中存在张力，需要左右均匀缝合，逐步降低张力，同时，肠道和尿道的缝合边距要充分，进出针要按照针的弧度，避免发生吻合口撕裂的情况。吻合口12点是张力最高的部分，2针吻合到此处后可交叉缝合1针，然后打结，完成新膀胱与尿道的吻合。吻合如果张力高，也可用Cardiere钳提拉肠管或系膜，降低吻合过程中的张力。

1.2.3.2 新膀胱肠道截取及恢复肠管连续性 新膀胱尿道吻合后，以吻合口为标志，向右侧截取10 cm肠管，向左侧截取40 cm肠管，镜下长度测量可以选择带刻度的输尿管导管。采用腔镜下60 mm白色钉枪进行肠管截取以及侧侧吻合恢复肠道连续性(图3)。

1.2.3.3 新膀胱储尿囊构建 首先，需要进行肠管去管化操作。去管化范围包括吻合口右侧的10 cm肠管以及吻合口左侧的30 cm肠管，保留近端10 cm肠管作为输入襻。去管化时采用机器人单极电剪刀，带能量在对系膜缘切开肠管，切开肠管时，助手可采用吸引器指引切开方向并避免切到对侧肠粘膜，同时，左手有孔双极和右手Cardiere钳对称地牵开肠壁，以确保在肠管的对系膜缘切开肠壁(图4A)。完成去管化后开始进行新膀胱后壁的重建。需要重建的肠管总长为40 cm，对折后需要完成20 cm的重建距离。先采用3-0可吸收线，将左右肠管的起始部吻合在一起，每隔5～7 cm缝合1针，共缝合4针牵引线。助手和第四臂Cardiere钳分别牵拉需要缝合肠段的前后牵引线，绷直肠段，然后用3-0倒刺线连续内翻全层缝合或浆肌层连续缝合，恢复后壁的连续性(图4B)。完成后壁缝合后，开始进行前壁下半部分的缝合。后壁吻合为第1次对折肠管，前壁吻合为第2次交叉对折肠管，将之前吻合在一起的左右侧起始部肠壁与左侧肠壁的中点进行吻合，留近端开口不封闭(图4C)。然后将远端肠道前壁连续缝合，采用3-0倒刺线连续全层内翻缝合或浆肌层连续缝合(图4D)。

1.2.3.4 输尿管与肠管输入襻吻合 完成新膀胱储尿囊前后壁吻合后，开始进行输尿管与肠管输入襻吻合，我们采用Wallace法吻合[11]。机器人第4臂提起双侧输尿管的带线Hem-o-lok，形成有张力的倒“V”字形结构(图5A)。距末端2～3 cm纵行切开输尿管，长2～3 cm，4-0可吸收线将输尿管相邻后壁连续缝合，拼接双侧输尿管开口，备吻合(图5B)。剪开输入襻的末端，将针持从输入襻的近端伸入，自远端尚未封闭的储尿囊开口伸出。此时，助手在台上自下腹正中耻骨联合上方2 cm穿刺5 mm金属trocar，将双侧输尿管单J管连同导丝由5 mm trocar内置入，针持将双侧输尿管支架穿行输入襻置入双侧输尿管中(左侧绿色，右侧红色)(图5C)。然后进行拼接输尿管与肠管输入襻的端端吻合。采用3-0双头倒刺线，按照Van Velthoven吻合法，自6点开始，将输尿管全层与肠管全层进行连续吻合，由6点至12点，逆时针先吻合右侧输尿管壁，在吻合至12点后，将双侧输尿管壁切断，但保留输尿管系膜，保持第4臂提拉输尿管，将输尿管拉至水平位置，可显露左侧输尿管壁与肠管间隙(图5D)，然后进行6～12点的顺时针吻合，最后2根线在12点进行打结，完成吻合。

1.2.3.5 关闭储尿囊开口及固定输尿管支架 用3-0倒刺线连续缝合储尿囊残余开口，采用全层内翻缝合或者浆肌层缝合，注意针距和边距，保证储尿囊的水密性。缝合过程中，在输尿管支架附近用倒刺线环绕支架管2圈后，继续缝合肠壁，拉紧缝线以固定支架管，2根支架管分开固定。关闭储尿囊开口后，留置F20到尿管，注水50～60 ml测漏，冲洗新膀胱，完成新膀胱制作。

1.2.4 术后管理 术后患者携带胃管、尿管、腹腔引流管和双侧输尿管单J管5根管道。胃管：排气后的第2天拔除胃管。腹腔引流管：待引流量少于100 ml/d或者引流液化验证实不存在尿漏、肠漏等问题时，可拔除引流管。输尿管单J管：术后3～5 d将输尿管单J管剪短，扣袋接尿，防止单J管过长，活动过程中脱落，并减少患者身上的引流袋，方便患者活动；术后14 d拔除单J管，一般分开2天拔管。尿管：术后开始，每天要进行2次膀胱冲洗，冲洗采用NaHCO3溶液，将新膀胱内肠液冲洗干净。出院后持续每天2次冲洗膀胱，持续到术后21 d拔尿管前。

2 结果

术中尿道断端及双侧输尿管断端冰冻病理均提示为阴性。6例手术均顺利完成，无中转腹腔镜或开放手术。手术时间346～498 min，平均 393 min，其中回肠原位膀胱构建时间160～240 min，平均185 min。术中出血量100～600 ml，平均308 ml，无围手术期输血。术后1～2 d通气，第2天下地活动，3～6 d恢复半流食，4～6 d拔除腹腔引流管，7～9 d出院。

术后病理均为膀胱高级别尿路上皮癌，T1N0M0 2例，T2aN0M0 2例，T2bN0M0 1例，T2bN1M0 1例，环周切缘及尿道和输尿管切缘均为阴性。淋巴结清扫6～19枚，平均12枚，除1例1枚淋巴结阳性外，其余患者未见阳性淋巴结。所有患者围术期肾功能均正常。术后30 d内1例进食硬质食物后出现不全肠梗阻，保守治疗后好转，未再发；1例拔除支架管后出现返流性肾盂肾炎，感染发热，抗生素治疗后完全恢复，未再发；其余患者未发生并发症。未发生肠漏、肠梗阻、尿漏等Ⅲ级以上严重并发症。

6例随访3.5～7个月，平均5.6月，均存活，无复发或转移，5例可完全控尿，1例为社交控尿状态(需要0～1个尿垫)，勃起功能情况尚未评估。

3 讨论

原位膀胱术是目前根治性膀胱切除后最有可能使患者恢复正常排尿的尿流改道方式，但由于技术复杂，手术时间长，围术期并发症多，导致医生及患者的接受度均较低，在临床中开展并不广泛[12]。随着机器人辅助腹腔镜时代的到来，模仿开放手术方式，部分学者在全机器人下尝试完全腹腔内的原位膀胱构建，比较主流的方式有：瑞典卡罗琳斯卡大学Wiklund等[13]改良Studer膀胱，Chopra等[14]改良Studer膀胱，Hussein等[15]W型膀胱以及Simone等[16]Padua膀胱等。尽管依然存在很陡峭的学习曲线，但由于机器人设备降低了手术难度，全腔内原位膀胱技术在世界范围内正处在缓慢上升的状态。

手术时间长和术后肠道功能恢复不佳一直是影响原位膀胱术开展的2个严重问题，也是围术期影响患者康复速度的重要因素。Otaola-Arca等[17]回顾分析2003～2019年40篇机器人下完全腔内原位膀胱重建，总体手术时间305～720 min，原位膀胱重建时间为124～305 min；对于手术量超过30例的中心，总体手术时间少于585 min，原位膀胱重建时间短于184 min；术中出血量200～900 ml，大部分研究<500 ml。本组6例平均总手术时间393 min，原位膀胱重建时间平均185 min，出血量平均308 ml，与经验丰富中心的队列数据类似，我们较快度过了学习曲线，与我们熟练掌握机器人手术技术有关。

我国机器人手术起步较晚，但进步速度快，目前已有多家中心报道全腔内原位新膀胱术的初步经验。王帅等[18]报道136例全机器人下构建U型原位膀胱的经验，认为完全机器人构建原位膀胱安全可行，原位膀胱形态为单一U型，去管化程度并不理想，且该中心报道的术后膀胱容量为300 ml左右[19]，并不能完全达到Studer原位膀胱400～500 ml的容量要求，因此，我们采用完全机器人下构建Studer原位膀胱。艾青等[20]报道单中心40例全机器人下构建Studer原位膀胱，术后早期并发症发生率为30%，无肠道相关并发症发生，留置胃管时间3～4 d，恢复进食时间3～5 d，术后住院8～10 d，患者恢复良好。李凡等[21]报道10例全腔内Studer原位膀胱术，术后2例回肠吻合口漏，术后住院时间10～19 d。田家乐等[22]报道10例“紫砂壶型”改良Studer原位膀胱术，术后除1例不全肠梗阻外，其余患者术后1 d拔除胃管，恢复进食时间1～3 d。相较于开放构建新膀胱，完全机器人下手术已大大降低肠道相关并发症，患者可以快速康复并出院，而且机器人手术经验丰富的中心并发症更少。本组6例术后1～2 d通气，3～6 d恢复半流食，7～9 d出院，真正做到了快速康复的理念。术后1个月内1例进食硬质食物后出现不全肠梗阻，保守治疗后好转，因此，我们推荐原位膀胱术后1个月内禁食硬质食物，避免因吻合口水肿所引起的相对狭窄造成肠梗阻问题。

完全机器人下原位膀胱构建的难点在于手术步骤复杂，操作要点多，对术者的操作熟练度要求高，而且有远期功能学的要求，如何才能顺利开展此类手术，我们总结的经验及技术要点如下：①输尿管的处理。在操作输尿管的过程中，应尽量避免机械臂钳夹输尿管，因此，我们用带线Hem-o-lok的方法去减少接触。由于在体腔内操作输尿管肠管吻合，对于输尿管的游离长度要求不高，一般游离至跨髂血管水平即充分，而且在吻合时处于无张力状态，预防吻合口漏的发生。输尿管吻合口狭窄是原位新膀胱术后最常见的远期并发症，抗返流吻合方式较不抗返流吻合方式的狭窄率更高[23]，因此，我们选择Wallace法进行吻合，进一步扩张吻合口的宽度，降低远期狭窄率。②尿道吻合。尿道吻合存在2个重要问题：如何寻找最低点以及如何降低吻合张力。相较于先重建膀胱后吻合尿道的方式，先吻合尿道的重建方式被更多的使用[24]。寻找最低点我们的经验是，头低角度控制在10°～15°，这样可以兼顾膀胱全切和原位膀胱重建的体位，不需要二次入位。其次，用左手有孔双极和右手Cardiere钳将回肠拉至盆腔内，对比尿道断端，寻找到回肠最低点，然后采用3-0倒刺线进行Rocco后重建，将回肠最低点固定在尿道内口附近，降低肠道尿道吻合过程中的张力，再用4-0双头倒刺线进行吻合，两侧同时进行，逐步缩近，将12点的对合张力降至最低，这样便可做到安全、严密的尿道吻合。③肠道处理技巧。全机器人手术中腹腔脏器无暴露，体液散失较少，肠道触碰少，术后肠道功能恢复快[25]。本组6例术后均未出现严重的肠道并发症，术后肠道恢复顺利，达到快速康复的目标。同时，先进行尿道吻合可以将肠道固定，为后面截取肠道、重建膀胱提供指引和牵拉，使肠襻固定，方便镜下操作。在腔内截取肠道时，仅需做到Endo-GIA垂直对系膜缘切割即可，我们选用60 mm白色钉枪，不会损伤肠系膜血管的主弓，不会造成肠道缺血问题。为进一步改善术后肠道恢复，赵旭鹏等[26]采用Overlap侧侧吻合技术替代目前的π式吻合技术，与原技术相比，术后进清流食时间缩短(3.2 d vs. 5.1 d)，但肠道吻合时间明显延长(17.6 min vs. 9.3 min)，其余指标无明显差异。本组采用π式侧侧吻合技术，术后3～6 d可恢复半流食，因此，Overlap技术的广泛应用依然需要进一步评估。

综上所述，完全机器人辅助腹腔镜回肠原位膀胱构建术是一种安全、可行的手术方式，熟练的机器人操控能力，熟悉繁琐的手术步骤，重视每一步操作细节，提升机器人操作技巧是顺利开展此类手术的关键。本组病例数较少，仅回顾了围术期数据、术后30 d内并发症情况及最长7个月的随访结果，患者的远期功能恢复及并发症情况仍需要进一步随访和评估。