胸腔镜治疗先天性食管闭锁Ⅲ型74例*

冯翠竹 张艳霞 张 悦 郝献华 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院普通(新生儿)外科，北京 100020)

1999年Lobe等首次报道应用胸腔镜治疗先天性食管闭锁，国内自2007年[1]开始有相关病例报告，之后胸腔镜治疗食管闭锁的技术逐渐应用[2～5]，但因手术难度高，并发症复杂，仍未广泛开展。本研究回顾性分析我科2015年1月～2020年10月胸腔镜治疗先天性食管闭锁Ⅲ型74例资料，探讨胸腔镜治疗食管闭锁的临床疗效，总结围手术期常见问题及应对措施，以期更好地推广这项微创技术。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组74例，男39例，女35例。年龄1～14(2.1±2.3)d，体重1.40～3.70(2.66±0.50)kg。早产儿20例(27.0%)。产前检查提示食管闭锁16例(21.6%)，主要表现为超声显示胎儿胃泡小或未探及胃泡，伴或不伴羊水过多。74例生后主要表现为口吐泡沫、吃奶后呛咳及放置胃管失败。行食管造影检查提示近端食管呈盲袋，胃内及肠道可见气体充盈，提示存在气管食管瘘，术前明确诊断为Ⅲ型食管闭锁。

合并其他疾病31例(41.9%)：泌尿系异常12例(肾盂扩张10例，肾积水2例)，先天性心脏病11例(房间隔、室间隔缺损5例，房间隔缺损2例，室间隔缺损2例，动脉导管未闭1例，大动脉转位1例)，椎体畸形4例(胸椎半椎体3例，颈椎半椎体1例)，十二指肠闭锁2例，肠重复畸形1例，胃穿孔1例(先天性胃壁肌层缺损)。

1.2 手术方法[2]

全麻，气管插管。左侧卧位，前倾30°～45°，右上肢抬高固定于头部。观察孔为右肩胛下角第4肋间置入5 mm trocar，CO2压力4～6 mm Hg，腋中线第3及第6肋间置入3 mm trocar建立操作通道。于后纵隔处结扎或电凝奇静脉后剪断，游离气管食管瘘后Hem-o-lok结扎。73例近端食管充分游离，远端食管适当游离，剪开远近端食管后用5-0 PDS线间断全层缝合10～12针。1例术中见远近端距离>4 cm，吻合困难，行气管食管瘘结扎，胃造瘘术。术后均留置胸腔引流管。行食管吻合者常规带气管插管返回重症监护室。

合并其他畸形者仅处理危及生命的情况，本组胃穿孔同期行胃壁修补手术，十二指肠梗阻者术后1周行十二指肠成形术。

出院指征：体重2 kg以上；呼吸平稳，吃奶无呛咳；可以足量肠内营养；食管造影无吻合口漏及气管食管瘘；胸片未见肺部炎症。

1.3 并发症及处理

①吻合口漏：先保守治疗2～4周，如无好转，二次手术修补漏口。②吻合口狭窄：术后出现吞咽困难，呛咳，结合食管造影提示食管狭窄，行胃镜下食管扩张。③气管食管瘘复发：明确诊断后积极治疗肺炎，二次行气管食管瘘修补。④胃食管反流：造影明确胃食管反流，食管24 h pH值异常，保守治疗无好转，影响生长发育，需要行食管胃底折叠术。

2 结果

74例均行胸腔镜下气管食管瘘结扎，食管端端吻合73例，胃造瘘1例。8例(10.8%)中转开胸，主要原因为麻醉相关的呼吸循环不稳定3例，术中出血1例，操作空间小2例，近端位置高2例。手术时间90～310 min，(178.5±68.3)min，住院时间5～63 d，(19.7±11.7)d，住院费用2万～23万元，(9.8±5.6)万元。

术后4例放弃治疗死亡：例1为早产低体重儿(1850 g)，术后颅内出血、缺血缺氧性脑病、急性呼吸窘迫综合征；例2合并严重先天性心脏病(大动脉转位)，术后撤呼吸机困难，拒绝心脏手术；例3术后7天突发腹腔大量出血，急诊手术，见幽门处直径1.5 cm肿物出血，行肿物切除幽门成形术，病理证实幽门异位胰腺，术后放弃治疗；例4食管远近端相差4.5 cm，行气管食管瘘结扎，胃造瘘术，准备延期行食管吻合术，术后放弃治疗。

其余70例术后5～7天行食管造影检查，提示吻合口漏9例(12.9%)，8例保守治疗治愈，食管造影证实漏口愈合后拔出胸腔引流管；1例保守治疗3周无好转，肺部感染重，气管插管不能拔出，二次手术行食管吻合口漏修补术，术后7日拔出气管插管，术后10日造影提示无吻合口漏，拔出胸腔引流管。乳糜胸1例(1.4%)，保守治疗治愈。

70例术后随访1～5(2.8±1.4)年。吻合口狭窄32例(45.7%)，有吞咽困难、呛咳症状，造影提示吻合口狭窄，胃镜球囊扩张2～14次(2～4周扩张一次)，平均4次，呛咳、吞咽困难症状消失；气管食管瘘复发3例(4.3%)，分别于术后1、7、13个月复发，有反复肺炎，食管造影及气管镜检查确定气管食管瘘复发，再次行气管食管瘘修补术，1例胸腔镜手术，2例开胸手术，继续随访10、16、31个月，均未再次复发；严重胃食管反流2例(2.9%)，上消化道造影可见明显反流，保守治疗无好转，分别于术后2、11个月行胃底折叠术，复查造影反流消失；严重气管软化1例(1.4%)，术后反复喘憋，呼吸困难，气管镜检查气管塌陷2/3，术后5个月行气管支架置入术(图1)。

3 讨论

随着胸腔镜技术的不断进步，胸腔镜治疗先天性食管闭锁逐步开展。本组胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁的治愈率为94.6%(70/74)，与文献报道大致相同[6～8]，证实腔镜下食管闭锁手术的安全性和有效性。影响治愈率的重要原因是术后放弃治疗导致死亡，我们的经验是：①加强术后与家长的沟通，详细讲解病情及预后，建立家长治疗的信心；②成立院内先天性结构畸形救助项目，缓解家长经济压力；③建立新生儿外科监护室。我院2018年成立外科监护室后，先天性食管闭锁的围手术期管理更为专业，近2年31例中无术后放弃治疗的病例。

Iacona等[9]的系统综述纳入14篇研究382例先天性食管闭锁Ⅲ型，采用胸腔镜一期手术，中转开胸率为9.7%(37/382)。本组中转开胸率10.8%(8/74)，中转病例主要集中在本组手术初期[前2年为16%(4/25)]，后期总结经验后中转开胸率有所降低[8.2%(4/49)]。中转开胸原因主要是麻醉相关的呼吸循环不稳定，术中出血，操作空间小，近端位置高。总结经验：①提高麻醉管理水平，负责麻醉的医生应具有管理新生儿的经验。患儿可耐受情况下尽量左侧单肺通气，避免气体自气管食管瘘进入消化道引起腹胀，同时还可使右侧胸腔空间增大，方便术者操作。②因肺炎后肺组织压缩困难，难以创造手术空间，术前需要近端食管盲端持续低负压吸引，避免误吸，同时使用静脉抗生素预防肺炎。对于诊断时间晚、肺炎重的患儿，术中可多放置一枚3 mm trocar压肺，以释放更大的空间操作。③避免出血。放置trocar轻柔，以免损伤肋间血管；结扎奇静脉确切，避免结扎线脱离；游离食管精细，避免渗血等。④对于近端盲袋明显高，游离困难的患儿，可放置第4枚trocar，使用下面2个操作孔自下而上对近端进行游离。值得注意的是，应尽量缩短手术时间，复杂情况及时中转开胸，不要勉强。

吻合口狭窄是最常见的术后并发症，Thakkar等[10]报道高达72%(23/32)，本组为45.7%(32/70)。32例采用胃镜下球囊扩张2～14次治愈，证实球囊扩张治疗术后食管狭窄安全有效。术后1个月常规复查造影，根据食管狭窄程度结合是否有吞咽困难的症状，决定是否扩张。吻合口漏是位列第二的并发症，本组为12.9%(9/70)。较小的吻合口漏大多经过1～2周保守治疗可治愈。如吻合口漏较大，胸腔感染重，无法脱离呼吸机，保守治疗2周以上无好转，应尽早行二次手术。本组初期(2015年)1例术后吻合口漏，有创呼吸机支持近3周无好转，开胸对食管进行再次吻合治愈。气管食管瘘复发是严重的术后并发症，本组发生率为4.3%(3/70)，需要二次甚至多次手术修补瘘管。建议对于明确诊断气管食管瘘复发的患儿，积极控制感染后再次手术。病情稳定，肺部情况较好的患儿可胸腔镜修补。本组3例复发中1例胸腔镜手术，2例开胸手术，均获成功。乳糜胸是相对罕见的术后并发症，本组1例，通过早期禁食、静脉营养，后期给予高含量中链脂肪酸奶粉进行肠内营养，经过1个月保守治疗治愈。如术后造影提示明显胃食管反流，食管24 h pH值测定异常，需行胃底折叠术，本组2例，胃底折叠术后反流消失。气管软化是食管闭锁的常见并发症，大多采用保守治疗，保守治疗无效者建议手术。本组1例因严重气管软化存在持续喘憋，放置气管支架。

综上，胸腔镜治疗先天性食管闭锁Ⅲ型安全有效，值得推广。熟练掌握胸腔镜手术常见问题的处理方法，提高围手术期的管理水平，最终可以使更多患儿受益。