甲状腺再次手术中微创理念的应用

周京安 骆成玉 李 洋 鲁亦凡

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

近年来，甲状腺疾病的发生率呈现快速上升的趋势，手术数量也迅速增加。由于目前我国各地区、各级医院对于甲状腺疾病认知水平、诊疗方式差异较大，导致甲状腺手术的规范化操作面临着很大的困境，随之而来的是各种原因导致的不可避免的甲状腺再手术率上升。首次手术操作造成甲状腺区解剖关系改变、局部瘢痕形成及手术区域粘连，会导致机械损伤和热损伤发生概率增加，使再次手术操作更为复杂棘手，风险更高[1,2]。喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)和甲状旁腺永久损伤会给患者身心造成极大伤害，而且加重经济负担。我们将微创理念贯穿于甲状腺再次手术的诊治过程中，2008年1月～2022年1月完成32例，无严重并发症发生，现将体会总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男8例，女24例。年龄19～75(59.1±11.6)岁。既往1次手术史30例，2次手术史2例。① 2例甲状腺乳头状癌，既往均于外院行开放甲状腺癌根治术(单侧腺叶及峡部+单侧中央区淋巴结清扫)，术后4～5年复查彩超提示对侧腺叶低回声结节(TI-RADS分级4类)(图1)，长径分别为0.9 cm、1.0 cm，其中1例于外院行细针穿刺细胞学检查证实复发性甲状腺乳头状癌。② 4例术后病理诊断结果与术前、术中不一致，需要行补救性手术：2例术前考虑结节性甲状腺肿，行患侧腺叶次全切除，术后石蜡病理诊断结节性甲状腺肿伴乳头状癌；2例术中快速冰冻病理报告可疑或不除外乳头状癌，行患侧腺叶部分切除，术后石蜡病理诊断甲状腺乳头状癌。与患者及家属沟通，4例均要求行根治性手术，故再次手术切除患侧残存腺体+峡部+患侧中央区淋巴结清扫。③ 23例结节性甲状腺肿，于我院或外院行开放甲状腺次全切除或部分切除术(其中1例间隔10年行2次手术)，术后5～12年常规复查彩超时再次提示甲状腺结节，并进行性增大，其中较大一例颈部CT提示甲状腺右叶见团状低密度影，大小约48 mm×43 mm，邻近食管、气管受压(图2)。3例术前甲状腺功能(甲功)测定，促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)分别为5.82、8.95和10.86 mIU/L(参考值0.49～4.91 mIU/L)。④ 2例原发性甲状腺功能亢进(甲亢)，既往行双侧开放甲状腺大部分切除术(其中1例间隔5年2次手术)，术后4年、10年复发，颈前呈弥漫性肿大，于内分泌科规律服用甲巯咪唑、美托洛尔等药物治疗效果差，近半年均出现憋气。症状较重者彩超提示甲状腺体积增大，甲状腺弥漫性病变伴丰富血流，双侧甲状腺上动脉流速增快。颈部CT提示双侧甲状腺明显增大，以左侧增大为主，最上至舌骨水平，下至胸廓内；病变密度均匀，最大约65 mm×39 mm×44 mm；喉部及气管明显右移，局部可见受压变形(图3)。术前甲功：TT3 2.79 nmol/L(参考值1.01～2.48 nmol/L)，TSH 0.000 mIU/L，FT3 8.030 pmol/L(参考值3.28～6.47 pmol/L)，FT4 19.40 pmol/L(参考值7.64～16.03 pmol/L)。⑤ 1例甲状腺左叶单发实性结节，既往于当地医院行超声引导下射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗(具体不详)，术后18个月复发，术前超声提示甲状腺左叶不均质实性结节，长径5.6 cm，颈部CT提示甲状腺左侧叶体积增大，其内可见结节状低密度灶(图4)。全组合并高血压病14例，冠心病6例。

距首次手术时间：2例复发性甲状腺乳头状癌为4年和5年；4例持续性甲状腺乳头状癌为3个月；23例复发性结节性甲状腺肿为7～22年，平均12年；2例原发性甲亢复发为7年和16年；1例RFA术后复发为18个月。

病例选择标准：①甲状腺癌根治术后，随访过程中发现复发、转移，需要再次行根治性手术；②术后意外甲状腺癌或术中快速冰冻病理未能明确证实为甲状腺癌，术后石蜡病理确定为恶性病变，首次手术切除范围不够，需再次行补充手术根治切除；③甲状腺良性病变术后复发，影响外观或引起局部压迫症状、胸骨后甲状腺肿等[3]。

排除标准：全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受再次手术。

1.2 方法

术前行甲状腺功能七项、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、钙、磷、促甲状腺激素受体抗体(thyrotropin receptor antibody，TRAb)测定；甲状腺高频彩色多普勒超声及颈部CT平扫，了解残留甲状腺，评估病变与周围组织的关系；术前耳鼻喉科会诊，电子喉镜检查了解声带情况；高龄、甲亢患者完善心电图、超声心动图、肺功能等检查，全面评估颈部及患者全身情况，制定完善的围手术期方案。均行常规术前准备。

手术由同一手术治疗组完成。气管内插管全身麻醉，仰卧位，肩部垫高使颈部适当后仰，软敷料保护双眼和鼻尖，常规消毒铺巾。术中均常规使用超声刀操作，2020年6月后病例术中联合使用双极电凝镊(EZ195,江苏翊博雷明医疗科技有限公司，苏械注准20152251082)。

手术操作：①沿部分原切口逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。如原手术瘢痕明显，可先切除原手术瘢痕及粘连的颈前肌肉；若原颈白线处瘢痕粘连严重，则取带状肌外侧缘或胸锁乳突肌前缘间隙，方便显露腺体组织。②导入5 mm 30°腔镜(Storz公司)，定位到气管前间隙，多数峡部已被切除或不完整，向气管两侧寻找残余甲状腺，尽量钝性分离+超声刀离断残余腺叶与周围特别是前外侧的粘连(图5)，暂不处理甲状腺后被膜，也不探查RLN。③于气管前外侧分离甲状腺侧后方，向上钝性分离出环甲间隙，显露上极，使用超声刀直接凝闭、离断甲状腺上极血管前支。④将腺体中上极向对侧内下方牵拉，在RLN入喉处的内上方应用双极电凝镊离断Berry韧带(图6)。由于初次手术对残存腺叶这个层面干扰较少，很容易辨识入喉处之RLN以及上位甲状旁腺。对于恶性病变，可以此作为突破口，将腺体向内侧掀起，使用双极电凝镊精细解剖后被膜，切除残余腺体，逆行全程解剖RLN，清扫中央区淋巴结。原则上，复发性结节性甲状腺肿行患侧腺叶近全或全切除，一般不常规显露RLN，紧贴后被膜仔细解剖分离，在保证安全的同时最大程度减少再次手术机会；原发性甲亢复发行双侧残存腺叶次全切除。总体上，遵循由易到难、由浅入深、内外结合的原则，以逆行显露并保护RLN和甲状旁腺为重点，联合使用超声刀和双极电凝镊，有针对性地进行甲状腺前、后被膜不同区域的操作。

生理盐水冲洗手术区域，双极电凝镊创面止血，常规放置引流管经切口引出并固定，可吸收线逐层缝合切口。引流量<10 ml/24 h可拔除引流管。

2 结果

32例手术均顺利完成，行单侧残存甲状腺全切+同侧中央区淋巴结清扫2例，单侧残存腺叶+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫4例，双侧残存腺叶近全或全切除23例，双侧残存腺叶次全切除2例，单侧腺叶次全切除1例。手术时间75～150(104.7±16.8)min；术中出血量40～180(84.1±32.3)ml。术后予心电监护及血氧饱和度监测，均于6 h内顺利拔除气管插管；全麻清醒后发音正常，无声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木、四肢抽搐。引流管术后2～3 d拔除。术后病理诊断：甲状腺乳头状腺癌6例，结节性甲状腺肿23例，甲状腺功能亢进2例，甲状腺腺瘤1例。合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎7例。

随访时间2个月～14年，中位数69个月，无并发症出现，切口愈合佳(图7)，无明显心慌、憋气、吞咽困难等不适，定期复查甲状腺彩超，未见疾病复发。2例原发性甲亢患者术后口服优甲乐100 μg每日1次，每4周复查甲功逐渐减量直至停用，术后8个月甲功基本正常。

3 讨论

甲状腺再次手术中，由于前次手术造成的瘢痕粘连和解剖结构改变，RLN和甲状旁腺不易解剖和显露，属于非常规手术，操作困难，耗时长，出血多，副损伤风险增加。随着医学的进步，外科理念不断更新，外科新技术和新器械呈现跨越式发展，使更多、更复杂的手术能通过更小、更隐蔽的切口完成；新一代的能量器械，帮助外科医师将手术做得更精细，更安全，更高效；腔镜的高清放大效应，可做到清晰呈现RLN的细小分支和甲状旁腺的血供。清晰的解剖，无血的视野，轻柔的操作，对神经和甲状旁腺的细致保护，都是微创理念的体现[4]。

3.1 切口、入路的微创化选择

再次手术切口选择经部分原手术切口，长度为3～5 cm，切除陈旧手术瘢痕；切口小，往往需要分离的组织粘连就少，因此创伤小，术中出血少且术后疼痛较轻。既往手术通常是经颈白线中央入路，由于局部粘连严重、组织质韧，如沿原入路建腔进入，一方面分离粘连耗费时间，另一方面RLN和甲状旁腺不易解剖和显露，且出血多。此种情况下，我们选择经带状肌外侧缘或胸锁乳突肌前缘间隙切开，腺体外侧区域受前次手术干扰较小，显露方便，出血少。

3.2 再次手术中出血的微创化处理

前次手术造成的粘连、解剖结构紊乱，都会明显增加再次手术出血风险，狭小空间持续渗血会导致术野模糊不清，无法进行解剖定位，慌乱中操作很容易造成副损伤，这也是最棘手、最让外科医师头疼的问题。

我们的体会是，借助腔镜辅助放大作用，局部炎性粘连及分支血管清晰可辨，金属头吸引器钝性剥离腺体周围粘连，对于致密粘连、甲状腺上下极血管、甲状腺中静脉可直接使用超声刀准确完成凝闭、离断，如血管管径较粗，丝线结扎较为可靠，止血效果确切。甲状腺后被膜区域细小血管密布，且与RLN、甲状旁腺毗邻，尽量使用双极电凝镊进行精细化操作，由于臂长、镊尖细小等优点，在腔镜高清镜头下可以对细小血管进行精确定位止血。超声刀联合双极电凝镊可以有针对性地进行甲状腺前、后被膜不同区域的解剖操作，将术中出血风险降至最低，保持视野清晰，从而降低再次手术解剖难度，增加术者的信心[5]。

3.3 围绕RLN和甲状旁腺的精细化操作及功能保护

良性疾病复发再手术时，如能保留甲状腺后被膜完整性和后方组织，则无需显露RLN；对于拟行甲状腺全切或近全切者，如结节位于甲状腺背侧或上极处，以及持续或复发性分化型甲状腺癌再手术，则应以显露并保护RLN和甲状旁腺作为重点。

由于RLN入喉处受前次手术干扰小，位置恒定，腔镜高清放大作用下易于识别、定位，可以源此自前向后、由上向下、由浅入深交替进行，主动逆行显露RLN主干，银白色RLN清晰显露，出血少，手术时间短，较下入路和侧方入路更具有优势。

再手术时甲状旁腺血供主要依赖侧支循环，分离粘连时易发生侧支循环破坏导致供血不足。因此，手术时分离操作切忌大块钳夹，在高清镜头放大作用下，做到薄层分离，逐层推进，尽量使用双极电凝镊“小步快走”，辨识并原位保留甲状旁腺的同时，有针对性地保护出入甲状旁腺的细小动静脉。

3.4 对于甲状腺结节RFA治疗的思考

RFA是一种微创治疗方法，可以作为不能或不愿接受甲状腺手术患者的替代治疗手段，在甲状腺疾病治疗中的应用日趋增多[6,7]，但由于目前尚无统一的规范和指南共识，其应用较为泛滥[8]，直接导致消融后残留或复发而需再次手术的病例日益增多。

最大径>3 cm的甲状腺结节在RFA治疗中会面临更大的风险及更高的并发症发生率，且消融后病灶吸收缓慢，不完全消融概率大[9]；对于有外科手术指征、无手术禁忌的良性结节(最大径>4 cm)不推荐RFA治疗[8]。

本组1例19岁男性患者，甲状腺左叶单发实性结节RFA术后，左侧颈前明显隆起，吞咽时伴明显不适感，甲状腺彩超和颈部CT提示甲状腺左侧叶体积增大，结节最长径接近6 cm，其内可见结节状低密度灶，表明甲状腺结节未完全被消融，且残余结节进行性增大。由于甲状腺结节在消融后会发生组织蛋白凝固变性坏死，局部水肿，腺体与颈前肌等周围组织出现致密的粘连，虽时隔18个月，再次手术时仍明显感觉到局部解剖层次紊乱，较其他原因施行再次手术患者组织间边界消失，腺体质脆易出血，显露分离更为困难。我们借助腔镜辅助器械，贴近病灶，使用超声刀联合双极电凝镊终将大结节完整、安全切除。在此强调的是，盲目开展热消融治疗、治疗不规范，不仅浪费医疗资源，还加大再次手术难度及风险，所以应该进一步严格管控甲状腺结节射频消融的适应证，使治疗更规范、合理。

综上所述，在精准微创理念和技术指导下，甲状腺再次手术可以安全施行，避免严重并发症的发生。