经皮微创跖筋膜松解联合跟骨减压治疗跖筋膜炎12例*

李 伟 秦建忠 周聚普 张 勇 蒋 涛 张 勇

(苏州大学附属第二医院手足外科，苏州 215004)

跟痛症是临床上常见的足踝部慢性疾病，以反复发作的足跟部疼痛为主要表现，好发于中老年人[1]。跟痛症的常见病因包括跖筋膜炎、足跟脂肪垫炎、跟后滑囊炎、Baxter神经卡压等[2]，其中跖筋膜炎占70%～80%[3]。足底跖筋膜炎的治疗方法包括保守治疗和手术治疗[4,5]，保守治疗主要包括跖筋膜牵拉和跟腱牵拉锻炼，这2种牵拉锻炼方法是减轻跖筋膜炎的最有效方法之一[6]，临床有效率70%～80%，还有20%～30%的患者对保守治疗无效[7]。足底跖筋膜炎是引起成人慢性足跟痛的最常见原因，也称为成人获得性足跟内侧疼痛，经保守治疗3个月以上无效的跖筋膜炎需手术治疗[8,9]。手术治疗方法包括跖筋膜切开松解术、足底外侧神经松解术以及跗管松解术等[4]，创伤大，且术后恢复时间长。2018年1月～2019年12月我们采用经皮微创跖筋膜松解联合经皮跟骨减压术治疗12例保守治疗无效的跖筋膜炎，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例。年龄35～62岁，平均41.5岁。主要表现为足跟内侧跟骨结节处压痛，尤以晨起刚下地或久坐后下地时疼痛明显，活动后稍缓解，但长时间行走后疼痛再次加重。单侧10例，双侧2例。疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)(7.9±0.3)分，美国足踝外科协会踝-后足(American Orthopaedic of Foot and Ankle Surgery Ankle-Hindfoot，AOFAS-AH)评分[10](48.9±1.2)分，足与踝预后量表(Foot and Ankle Outcome Scale，FAOS)[11](42.2±0.8)分。X线片示2例存在跟骨骨刺；MRI示足底跖筋膜在其跟骨起点处炎性增厚，达3～4 mm，T1加权呈低信号、T2加权高信号，跟骨足底侧周围炎性水肿，其中8例跟骨在跖筋膜起点处呈骨髓水肿征象(图1)。12例均经口服非甾体类消炎镇痛药、局部理疗或局部封闭等保守治疗3个月以上无好转，足跟部疼痛症状持续，严重影响患者日常生活。1例患侧足跟处行7次封闭治疗，症状缓解持续时间由最初的6个月逐渐缩短至1周，最终因足跟疼痛难以忍受(术前VAS评分8分，AOFAS-AH评分45分，FAOS评分41分)扶拐来院就诊。在患者清醒状态下确认足跟处压痛点，均位于足跟内侧跟骨结节处。

足底跖筋膜炎诊断标准[12，13]：沿跖筋膜近端及其在跟骨内侧结节止点处压痛，尤为晨起刚下地或久坐后下地时疼痛明显，活动后稍缓解，但长时间行走后疼痛再次加重。

病例选择标准：①跟痛症状以足跟内侧跟骨结节处压痛为主；②症状经保守治疗3个月及以上无好转；③既往无足踝部畸形、跟骨骨折等病史；④MRI证实足底跖筋膜在其跟骨起点处有炎性反应；⑤排除足底跖筋膜纤维瘤、跟后滑囊炎、跟腱炎、跟腱后滑囊炎、跟骨应力性骨折等引起足跟区疼痛的其他病因。

1.2 方法

全身麻醉。取仰卧位，对侧臀部垫高，患侧足跟垫高。大腿根部接气囊止血带，压力40 mm Hg。屈髋屈膝、背屈踝关节，同时背屈拇趾第一跖趾关节，使跖筋膜紧张，在足跟内侧结节处以15号小圆刀做一小切口0.5 cm，刀锋面向足底侧、自跖筋膜内侧起点处切断，以切断跖筋膜内侧1/2为宜。切断后活动足踝关节，确认跖筋膜内侧束已松解。在足跟压痛点处再以2.0 mm克氏针垂直跟骨骨面钻孔2～3个，进行局部减压。拔出克氏针，局部缝合后用弹力绷带加压包扎1～2 d，适当抬高患肢(图2，3)。术后1周嘱患者逐渐下地行走，由部分负重到完全负重，一般1～2周可完全负重行走，术后2周拆线。

1.3 观察指标

采用VAS、AOFAS-AH及FAOS评分对患者术前、术后1个月、6个月以及末次随访进行疗效评估[14,15]。VAS评分0分表示无痛，10分代表最痛，0～3分：轻微疼痛，能忍受； 4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。AOFAS-AH评分是对患者术后患肢踝关节功能、自主活动、疼痛、最大步行距离等情况进行功能评定，满分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。FAOS评分用于评价与患者相关的治疗效果的一种量表，0分最差，100分最好。

1.4 统计学处理

2 结果

12例手术顺利，术中无血管、神经损伤等并发症发生。术后第2天出院。术后切口均一期愈合，恢复良好，均未出现血管神经损伤、感染等并发症。12例术后随访6～12个月，(9.2±1.7)月，术前与术后1、6个月及末次随访VAS、AOFAS-AH、FAOS评分比较差异有显著性(P<0.05)，见表1。

表1 术前后VAS、AOFAS-AH及FAOS评分比较 分

3 讨论

由于跖筋膜炎确切的病因和病理机制仍不清楚，理想的治疗方法目前也比较模糊。在某些情况下，保守治疗可能有效。然而，对于一些患者来说，保守治疗会导致患者跟痛症状反复发作，不得不考虑手术治疗[16]。开放下足底筋膜切断术是经典术式，切口长，创伤大，部分患者会在术后并发切口瘢痕增生，跗管综合征等[17]。内镜下足底筋膜切断术具有创伤小，瘢痕轻，住院时间短和恢复快等优点，但对术者的关节镜操作技术要求较高，需在足跟部先建立一个操作腔隙，再进行跖筋膜清理和松解[18]。因此，内镜下跟痛症的治疗在临床上不易推广应用。经皮微创小切口术式具有内镜下治疗的优点，通过足跟内侧约0.5 cm小切口切开，松解足底跖筋膜内侧束和中间束，松解宽度约占跖筋膜整体的1/2。跖筋膜松解术也是治疗跖筋膜炎的最常用公认的方法之一，松解的范围也直接影响手术的疗效，且可避免可能的并发症发生[19]。

当完全松解足底跖筋膜时，外侧足弓会塌陷，导致足弓不稳定和足外侧柱疼痛。Cheung 等[20]建议部分松解(<40%)可以最大限度地减少对足弓的这种影响，并保持正常的足部生物力学。当完全松解足底跖筋膜后，足外侧柱的韧带和足底跖筋膜的外侧束也会受到持续牵拉和应力作用[21]，足部肌肉组织神经性废用、复杂区域疼痛综合征、医源性扁平足、跟骨神经损伤、血肿、感染、裂开以及术后跖骨或跟骨应力性骨折等并发症也可能会发生[21]。我们同意Nery等[22]的观点，建议彻底松解整个跖筋膜和足底内在肌在骨刺处的附着，而不切除骨刺。跟骨骨刺的切除在技术上要求很高，并且在切除过程中会损坏足跟脂肪垫。本组2例合并跟骨骨刺，我们也没有特意去切除骨刺，但患者最终的随访结果令人满意。

经皮微创跖筋膜松解术联合跟骨的局部钻孔减压，主要是结合MRI结果来考虑。本组患者跟骨MRI提示跖筋膜在跟骨结节附着处存在局部的跟骨骨髓水肿，这实际上是局部跖筋膜炎的炎症表现之一。通过跟骨局部的减压，既有利于缓解跟骨内高压，同时还有利于跟骨骨髓的释放。骨髓内多含有较多的干细胞和生长因子，这些营养物质的缓慢释放有利于局部跖筋膜炎的治疗。因此，局部跟骨的减压具有多重有利因素来辅助跟痛症的缓解，既有实时有效的压力缓解作用，又有营养因子长期治疗的缓释作用。

Sahu等[23]报道2010～2013年78例顽固性跖筋膜炎所致跟痛症接受经皮跖筋膜松解手术，所有患者疼痛症状缓解持续至术后8周，无外侧柱不稳、跗骨窦炎、转移性跖痛以及切口并发症发生，术后跟痛症状缓解率达88.46%。本组术后1个月有显著的疼痛症状缓解，末次随访VAS评分(1.5±0.5)分，可见，经皮微创跖筋膜松解联合跟骨减压术的疗效显著。

本术式存在一定的手术风险。术中应尽可能背屈踝关节及第一跖趾关节，使跖筋膜在应力下暴露充分；小切口需在距离跖筋膜跟骨结节止点以远1.0 cm处，以15号刀片垂直跖筋膜切开，边切开边拉伸跖筋膜，操作时会有明显的跖筋膜切断的感觉，直至切断1/2～2/3跖筋膜。局部跟骨减压点应以术前确定的跟痛点为核心，在痛点周围以2 mm直径克氏针钻2～3个孔。术中应避免损伤足底外侧神经的第一分支，也就是Baxter神经。

综上所述，经皮微创跖筋膜松解联合跟骨减压术可有效缓解保守治疗无效的跖筋膜炎症状，疗效可靠，且具有创伤小、操作简单、术后恢复快等优点。