左侧入路法与托出式胰后入路法脾门淋巴结清扫在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用效果

赵迎威，李俊东

（永城市人民医院 普外科，河南 商丘 476600）

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，在世界范围内发病率高，生存率低，分类多种多样［1］。我国胃癌发病率和病死率高，该病预后较差，而且其病因复杂，一般认为生活环境与饮食习惯是上消化道癌症的主要致癌因素，遗传因素、胃食管反流及食管裂孔疝也可能与该病的发生相关［2］。通常根据胃癌分期来确定治疗方式，如果是早期患者，病变只侵犯到黏膜层，可以在胃镜下进行切除，以达到根治的目的。一旦病变侵犯到肌层进入进展期后，胃镜下治疗则无法解决问题，需要进行手术将肿瘤切除，肿瘤切除范围包括肿瘤以及肿瘤以上的3～5 cm、肿瘤以下3～5 cm的正常组织，再加上淋巴结的清扫，才能达到根治的效果［3-4］。当疾病发展到更晚期出现转移或者患者的情况不允许进行手术治疗时，就只能通过化疗或者放疗来进行疾病控制，延长患者的生存时间［5］。临床常把近端胃部肿瘤同胃肿瘤或食管肿瘤混在一起，早期胃癌患者发病隐秘，随着疾病的进一步发展恶化，患者逐渐开始出现异常感觉，但是不会达到引起患者注意的程度，一般患者都会将其忽视，因此发现时，多数患者疾病已经进入癌症进展期，此时首选治疗方法为胃癌根治术加淋巴清扫术。但是淋巴清扫术式多种多样，国内尚未确定最佳临床治疗术式［6］。为了探讨不同入路的淋巴清扫术式对于胃癌患者的效果，本研究选择临床使用较多的左侧入路法与托出式胰后入路法脾门淋巴结清扫术进行对比，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2021年7月永城市人民医院普外科收治的72例行腹腔镜胃癌根治术的患者进行回顾性分析，根据腹腔镜下脾门区淋巴结清扫的入路将患者分为后入组（托出式胰后入路法，37例）和左入组（左侧入路法，35例）。纳入标准：（1）经胃镜检查、病理活检等方式确诊为胃癌，参考《胃癌规范化诊疗指南》［7］；（2）年龄20～73岁；（3）符合根治切除术要求。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）合并心、肺等其他器官功能障碍；（3）合并免疫功能障碍；（4）孕妇；（5）胸腹腔手术史；（6）远处转移。后入组：男20例，女17例；年龄20～73（42.21±6.33）岁；胃底贲门癌16例，胃体癌21例；TNM分期Ⅱ期12例，Ⅲ期及以上25例；中高分化9例，低分化28例；体质量指数（body mass index，BMI）18～24（21.33±2.61）kg·m-2。左入组：男19例，女16例；年龄20～73（42.37±6.51）岁；胃底贲门癌13例，胃体癌22例；TNM分期Ⅱ期14例，Ⅲ期及以上21例；中高分化11例，低分化24例；BMI 18～24（21.25±2.54）kg·m-2。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 手术方法托出式胰后入路法脾门淋巴结清扫术。所有患者行全麻手术，将姿势调整至平躺。从患者肚脐下方约1 cm处开观察孔，同时注意保持气腹压的稳定，确定患者肝、胆、腹膜、脾的情况，如果无远处转移，则开始手术。医生位于手术台左方，医护助手位于右方位，扶镜手立于双腿之间。从肠系膜的上方与胰腺下方血管交界处切开筋膜，先进入胰后间隙，随后延伸至左侧。使用肠钳将胰腺上抬以便形成适当的张力，确保走行在肾周筋膜的前面，跨层有可能会对肾、肾上腺等结构形成损害。正确进入的层面内不存在重要血管以及其他生理结构，在此过程中不需要医护助手的其他操作就能保证手术视野的充足，因此不会对相关重要结构造成损伤，能够在安全的前提下保证手术完成头侧到贲门后方、内侧到橫膈下的动脉血管、外侧到脾的游离。完成脾、胰体尾等部的游离后，从腹部切口处将游离部位拖出，同时保证脾血管、脾及胰腺等的位置固定，直视下对脾门、脾血管及后方的淋巴结进行清扫，清扫完毕后将脾放回脾窝，过程需避免术中脾血管扭转。左侧入路淋巴结清扫术：麻醉后首先从胰腺下端将胰腺被膜打开直至胰腺上端处，从胰腺上端进入胰后间隙，从胰腺上端根部将胃网膜的左血管夹断。随后进行脾门淋巴结的清扫，从左血管夹断处向脾门上方进行分离并将胃短血管夹断，沿脾门血管方向依次清除淋巴结。

1.3 观察指标（1）两组手术信息，包括手术时间、术中出血量、恢复排气时间、住院时间等。（2）两组淋巴结清扫数量。（3）两组术后并发症发生情况，包括术后出血、腹腔脓肿、吻合口瘘等。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。其中计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术信息后入组患者手术时间、住院时间短于左入组，术中出血量少于左入组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组恢复排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术信息对比（±s）

组别 例数 手术时间／min 术中出血量／mL恢复排气时间／d 住院时间／d后入组 37 170.33±28.63 100.31±34.07 4.37±1.33 16.3 3±4.08左入组 35 263.32±60.81 173.08±51.22 4.20±1.42 18.96±5.31 t 8.223 7.056 0.523 2.346 P ＜0.001 ＜0.001 0.602 0.021

2.2 淋巴结清扫数量本研究72例患者共清扫出淋巴结1 846枚，其中573枚为阳性淋巴结，后入组淋巴结（35.21±10.72）枚，左入组淋巴结（32.27±8.73）枚，两组淋巴结总数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。后入组脾门淋巴结数目高于左入组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组淋巴结清扫数量对比（±s，枚）

表3 两组淋巴结清扫数量对比（±s，枚）

组别 例数 脾门淋巴结数目 淋巴结总数后入组37 4.63±1.51 35.21±10.72左入组 35 3.09±1.22 32.27±8.73 t 4.743 1.271 P ＜0.001 0.207

2.3 术后并发症发生情况后入组术后出血2例，吻合口瘘1例，并发症发生率为8.10%；左入组术后出血1例，吻合口瘘1例，并发症发生率为5.71%。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.999）。

3 讨论

胃癌在世界范围内高发，其发病率及病死率都排在第二位［8］。在中国，胃癌的发病率为每年40／10万左右，全世界每年胃癌发病人数有90万左右，中国占47%。胃上部癌在世界范围内的发病率也是逐年升高。胃肠肿瘤外科胃上部癌的患者占40% ～45%，而且胃上部癌出现的比率也越来越高［9］。胃癌根治术是临床上应用广泛的一种治疗方法，其中淋巴结清扫这一步骤对于胃癌患者的预后有着重要影响。相关研究显示，淋巴结转移属于胃癌生存预后的重要影响因素。所有恶性肿瘤的转移主要途径都是通过淋巴结，因此清扫淋巴结十分重要。通过清扫淋巴结可以对胃癌进行分期，判断肿瘤有无转移，进而指导下一步的治疗。淋巴结清扫之后，区域复发的可能性会减少，患者手术后的生存率升高，生存时间延长［10］。临床上对于淋巴结的清扫有胰后入路、左侧入路、右侧入路、内侧入路等各种方式，所以探讨不同手术方式淋巴清扫的应用价值也是近年来研究的热点［11-12］。其中临床治疗又以胰后入路与左侧入路应用较为广泛，本研究对两种术式进行对比，可为胃癌临床治疗方法的选择提供一定帮助。

本研究结果显示，后入组患者手术时间和住院时间短于左入组，术中出血量少于左入组，表明托出式胰后入路淋巴结清扫术的安全性、手术效率更高。脾是人体重要器官，脾门中分布着大量重要的血管，一般腹腔镜术式很难在术口牵拉和控制出血方面达到理想效果，因此如何在避开各重要血管的同时清理干净淋巴结成为了手术难点［13］。胰腺处于胃与横结肠系膜的连接部，而尾部胰后间隙布满结缔组织，胰后入路术式从左后侧肾上部与前筋膜的分界处进入能够避开重要血管，减少术中出血量。本研究72例患者共清扫出淋巴结1 846枚，其中573枚为阳性淋巴结，后入组脾门淋巴结数目高于左入组。黄昌明等［14］研究表明脾门淋巴结的清扫数目与患者的术后生存相关。目前对淋巴结清扫的彻底性还无明确的规定。彭孟寅等［15］研究表明，在保证安全的前提下尽可能多地取出淋巴结。本研究后入组脾门淋巴结的清扫数大于左入组，表明胰后入路法具备更高的淋巴结清除率。两组术后并发症发生率无明显差异，两组术后出现并发症的患者均处于可控范围内，与刘世呈等［16］的研究结果一致，表明胰后入路和左侧入路淋巴结清扫术具备良好的安全性和短期预后情况。

综上所述，与左侧入路淋巴清扫术相比，托出式胰后入路法对腹腔镜胃癌根治术患者的治疗更加高效、安全，建议进行临床推广应用。