经颈静脉肝内门体静脉分流术联合胃冠状静脉栓塞术和／或脾动脉栓塞术与单纯血管栓塞治疗对肝硬化门静脉高压性上消化道出血患者的效果

陈嘉欣，胡小波，李庆刚，陈远思，刘丹

（郑州大学第一附属医院a.消化内科；b.感染性疾病科；c.内分泌与代谢病科，河南 郑州 450052）

肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，病死率高，严重影响患者的生活质量［1］。目前，对于门静脉高压相关上消化道大出血的治疗，临床上多以传统预防治疗手段为主，包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术治疗［2］。介入治疗包括选择性栓塞胃冠状静脉、胃短静脉和脾动脉的断流手术以及经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），已成为重要的治疗手段［3-4］。本研究旨在探讨以TIPS为主的介入治疗及血管栓塞断流（包括胃冠状静脉和／或脾动脉栓塞术）治疗对门静脉高压相关上消化道大出血的止血效果以及对长期预后的影响，为临床上介入止血治疗手段的选择提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2019年9月郑州大学第一附属医院收治的2 166例肝硬化门静脉高压性上消化道大出血的患者，其中内镜治疗465例，外科治疗216例，经排除标准排除2 081例。本研究共纳入85例初次介入治疗患者，其中以TIPS为主的分流组53例，接受TIPS联合胃冠状静脉栓塞术和／或脾动脉栓塞术，血管栓塞断流组32例，接受胃冠状静脉和／或脾动脉栓塞术。纳入研究对象的筛选流程见图1。本研究获得郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

图1 研究对象筛选流程图

1.2 治疗方法

1.2.1 以TIPS为主的分流组 局部麻醉。采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入5F（周长5 mm）动脉鞘，经鞘管置入260泥鳅导丝及蛇管，二者相互配合超选择进入肠系膜上动脉，连接高压造影，确定门静脉及其属支位置、血流方向。行右侧颈内静脉穿刺，引入0.035英寸（0.889 mm）泥鳅导丝及5F猎人头导管，二者配合下进入肝中静脉，互换0.035英寸加硬导丝，引入RUPS-100穿刺针，经肝中静脉穿刺门静脉左支，行直接门静脉造影，测量门脉压力。引入加硬导丝，经导丝引入7 mm×60 mm球囊扩张导管扩张肝内穿刺道，而后引入1枚8 mm×（40～80）mm戈尔TIPS支架建立分流道，引入7 mm×60 mm球囊扩张导管后扩张，再次测定门静脉压力，行门静脉造影，并确保分流道通畅。

1.2.2 血管栓塞断流组 （1）胃冠状静脉栓塞。弯钳定位右季肋部穿刺点，局部麻醉至肝包膜，22G穿刺针穿刺门静脉，引入导丝互换5F动脉鞘，后引入直头侧孔导管，造影显示胃冠状静脉走行，经鞘管送入5F蛇管和0.035英寸水膜导丝，两者配合进入胃冠状静脉内，引入微导管，通过导管推入适量生物胶和碘化油的混合液栓塞至血流停滞。（2）脾动脉栓塞采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将5F或2.8F微导管选择插入脾动脉主干行数字减影血管造影，了解脾血管走行、分支及脾大小，再尽可能至脾动脉门前段，用混有庆大霉素等抗生素及地塞米松的非离子型对比剂推注明胶海绵，栓塞脾体积40%～50%。

1.3 观察指标（1）临床疗效。短期止血成功率（术后1个月内未出现消化道出血的例数占该组总例数的百分率）、再出血率（术后出血例数占该组总例数的百分率）及追加手术率（术后追加手术例数占该组总例数的百分率）。（2）肝硬化门静脉高压其他并发症。（3）肝功能及凝血功能相关指标。检测碱性磷酸酶、白蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间等指标；Child-Pugh评分：A级为5～6分，B级为7～9分，C级为10～15分，等级越高，肝功能受损越严重［5］。（4）术后6、12、24个月的生存情况。

1.4 术后随访术后1、3、6、12、24个月对患者进行随访，随访内容包括询问病史（再出血及诊疗方式等）、肝功能、凝血功能以及肝胆超声、CT／MRI、胃镜等检查。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布的计量资料以中位数及四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 基线数据以TIPS为主的分流组年龄35～74岁，血管栓塞断流组年龄12～78岁。两组性别、年龄、肝硬化病因及术前Child-Pugh分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 以TIPS为主的分流组与血管栓塞断流组手术前后指标比较

2.2 止血效果从短期止血效果分析，以TIPS为主的分流组止血成功率为96.23%（51／53），血管栓塞断流组止血成功率为93.75%（30／32），两组止血成功率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.273，P＝0.601）。

2.3 再出血率及追加手术率血管栓塞断流治疗后的再出血风险是以TIPS为主的介入治疗的3.124倍（P＜0.001）。组间分析显示，初次介入治疗后6、12个月，以TIPS为主的分流组再出血发生率低于血管栓塞断流组，差异有统计学意义（P＝0.007，P＝0.049），见表2。血管栓塞断流组22例（68.75%）患者需进行多次血管栓塞治疗，高于以TIPS为主的分流组的20例（37.74%）（χ2＝7.678，P＝0.006）。

表2 以TIPS为主的分流组与血管栓塞断流组再出血率比较［n（%）］

2.4 门静脉高压其他并发症以TIPS为主的分流组术后肝性脑病发生率高于血管栓塞断流组（P＝0.001）；两组患者其他术后并发症（发热、腹痛）发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后Child-Pugh评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表3 以TIPS为主的分流组与血管栓塞断流组门静脉高压并发症比较［n（%）］

2.5 肝功能及凝血功能相关指标与术前相比，以TIPS为主的分流组患者术后6、12、24个月碱性磷酸酶水平均升高（P＜0.05），术后24个月总胆红素水平升高（P＜0.05），而血管栓塞断流组术后未见升高；与术前相比，两组患者术后白蛋白、凝血酶原时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 以TIPS为主的分流组与血管栓塞断流组术后Child-Pugh评分比较（±s，分）

表4 以TIPS为主的分流组与血管栓塞断流组术后Child-Pugh评分比较（±s，分）

注：TIPS为经颈静脉肝内门体静脉分流术。

Child-Pugh组别 例数评分术后6个月 术后12个月 术后24个月以TIPS为主的分流组53 7.14±1.68 7.15±1.63 7.37±1.97血管栓塞断流组 32 6.59±1.65 6.72±1.62 7.52±2.06 F组间／P组间0.077／0.790 F时间／P时间 0.893／0.432 F交互／P交互0.676／0.524

表5 以TIPS为主的分流组与血管栓塞断流组术后随访结果［M（P25，P75）］

2.6 生存分析运用寿命表法对两组患者进行生存分析，以TIPS为主的分流组术后6、12、24个月的累积生存率分别为98.11%、96.23%、92.45%，两组生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间死亡4例，其中消化道出血（2例），肝衰竭（2例）。血管栓塞断流组术后6、12、24个月的累积生存率分别为100%、100%、96.88%，随访期间死亡1例，为原发性肝癌。见图2。

图2 所有手术患者生存曲线图

3 讨论

肝硬化患者常合并门静脉高压，并因此诱发一系列严重的并发症，食管胃底静脉曲张破裂出血是其常见且严重的合并症之一，占肝硬化患者的50%。据报道，肝硬化患者在确诊静脉曲张2 a内，8% ～35%发生静脉曲张破裂出血［6-7］。对于急性食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，首选药物和／或内镜治疗，药物和／或内镜治疗失败，可行TIPS［1］。TIPS是一种经肝实质将门静脉系统血流分流到体循环，从而形成门体分流进而降低门静脉压力达到止血效果的一种介入治疗方法，具有微创、安全、简单易行等特点。王磊等［8］研究表明，肝硬化门静脉高压患者接受TIPS术后1个月，其门体压力梯度较术前降低，可见TIPS能够改善血流动力学，降低患者门静脉压。然而，TIPS分流治疗不可避免地减少肝血流，进而加重肝损伤，此外由于分流引起的高肝性脑病发生率也是影响其广泛应用的原因之一［9-10］。来自不同国家的不同研究结果显示，TIPS术后肝性脑病发生率差异较大，为20% ～37.9%［11-12］，本研究中肝性脑病的发生率为33.96%。

本研究回顾性分析了以TIPS为代表的分流术以及以血管栓塞为主的断流术对初诊肝硬化门静脉高压相关上消化道出血的疗效。TIPS和血管栓塞术在短期止血成功率、生存率方面无明显差异。在初次止血术后随访的24个月中，血管栓塞断流组再出血率高于以TIPS为主的分流组，血管栓塞断流组往往需要多次治疗。分析其原因可能是以下几个方面。（1）胃冠状静脉栓塞术通过阻断曲张的胃冠状静脉减少向体循环引流的食管和胃底静脉的压力负荷，从而达到治疗破裂静脉出血的效果。而食管胃底曲张静脉作为门体分流道起到缓解门静脉高压的作用，理论上栓塞后会导致门静脉回流量增多。（2）脾动脉栓塞术为减少脾动脉血流量从而降低门静脉高压，相较于TIPS的持续分流作用，其降低门静脉压力作用较弱，术后再出血率、追加手术率高。与以往的研究结果［13］相似，本研究结果表明，经TIPS治疗的患者术后肝功能较差，并且术后肝性脑病发生率高于血管栓塞断流组，这一结果提示TIPS在降低门静脉压力止血的同时以牺牲一部分肝血流为代价，术后肝病进展加快且易出现肝性脑病，在这一方面血管栓塞更显优势。此外，血管栓塞断流术通过阻断分流道，减轻向体循环引流的食管和胃底静脉的压力负荷，从而达到治疗破裂静脉出血的效果，且栓塞后门静脉回流量明显增多，肝体积增加，这些无疑是改善肝硬化患者长期预后的有利因素［14］。

目前，国内外尚无高质量临床试验评价不同方法治疗门静脉高压相关上消化道出血的效果及安全性。本研究结果显示，虽然单纯血管栓塞往往需要多次治疗，但其在短期止血和长期肝功能维持等方面仍具有交互临床效果。本研究仍存在一定局限性，首先本文是一篇回顾性分析，具有潜在的选择性偏倚。此外，本文仅分析对比了两种介入治疗方式的疗效，样本量较小，如果增加样本量扩大研究将更具临床指导意义。