郑州市女性人乳头状瘤病毒感染现状及影响因素分析

张一平，王阳阳，张云凤，王悦

（郑州大学人民医院／河南省人民医院 妇产科，河南 郑州 450003）

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，2020年全球范围内宫颈癌新发604 100例，居女性恶性肿瘤第4位［1］，严重威胁女性健康。宫颈癌病因明确，减少人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染可有效降低宫颈癌的发病率。但是，目前我国宫颈癌筛查覆盖率仍较低，地域差异明显，居民参与度不高。阴道自取样HPV检测因快捷方便、准确安全的特点在提高宫颈癌筛查率、HPV疫苗接种等方面具有良好的应用前景［2-3］。本研究对郑州市女性居民进行阴道自取样HPV检测和问卷调查，并对结果异常者进行持续随访，了解郑州市女性HPV感染情况，以期为该地区宫颈癌的防治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2021年4—7月于郑州市社区筛查点参与取样的794例女性居民，为其进行HPV检测及问卷调查。纳入标准：年龄为21～65岁；有性生活史；自取样前24 h未发生性行为。排除标准：处于月经期、妊娠期或产褥期；处于生殖道或盆腔炎症性疾病急性期；既往有宫颈病变手术史。所有研究对象均自愿参与筛查，对筛查过程充分了解并签署知情同意书。本研究已通过郑州大学人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 调查方法

1.2.1样本收集 将自取样装置（HPV分型与基因检测，江苏硕世生物科技股份有限公司，苏械注准20172410115）分发至筛查对象，筛查者采取立位或蹲位，自行将取样刷插入阴道约5 cm并接触阴道壁，沿同一方向旋转5圈后取出，将刷头留置样本置于检测瓶蓝色卡纸内，送回河南省人民医院宫颈中心进行检测。

1.2.2HPV分型与定量检测 采用荧光聚合酶链反应法检测样本中HPV-DNA亚型（实时荧光定量聚合酶链反应仪，江苏硕世生物科技股份有限公司，苏械注准20152700105），可进行21种亚型与定量检测，包括高危型HPV16、18、31、33、52、58、35、39、45、51、56、59、68，中危型HPV26、53、66、73、82，低危型HPV6、11、81。具体操作过程按说明书进行。扩增曲线呈S型，CT值小于设定值即判读为HPV-DNA阳性。检测结果认定标准［4］：高危型感染，即结果出现任意一项高危型HPV基因型阳性；中危型感染，即结果仅出现中危型HPV基因型阳性，同时伴有或不伴有低危型HPV基因型阳性；低危型感染，即结果仅出现低危型HPV基因型阳性。单一亚型感染，即检测结果中仅有一种HPV基因亚型阳性；多重感染，即任意2种及以上HPV基因亚型阳性。

1.2.3问卷调查 本研究组成员设计调查问卷，由调查员对参与自取样检测女性进行现场一对一问卷调查，保护研究对象隐私并保证调查结果真实有效。问卷内容：体质量指数（正常范围18.5～24 kg·m-2）、年龄、吸烟史、生育史、性生活情况、HPV疫苗接种史、避孕套使用。

1.2.4宫颈液基细胞学检测 HPV阳性者接受宫颈薄层液基细胞学（thinprep cytologic tests，TCT）检查。由专业医生进行宫颈脱落细胞收集，将专用TCT细胞采集刷放置于宫颈管内，逆时针或顺时针旋转5至6周，再将细胞采集刷放入专用的小瓶（美国Hologic公司）中保存送检，病理结果由2名经验丰富的病理科医生依据The Bethesda System（TBS）分级独立诊断。TBS分类包括：未见鳞状上皮内病变或炎症（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）及上皮细胞异常。上皮细胞异常包括：（1）鳞状上皮细胞异常，即意义不明确的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASC-US）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鳞状细胞癌（squamous cervical cancer，SCC）；（2）腺上皮细胞改变，即不典型腺上皮细胞、腺原位癌、腺癌；（3）其他恶性肿瘤。

1.2.5 阴道镜检查及病理学检查 HPV16／18型阳性或HPV检测阳性且宫颈细胞学结果异常者接受阴道镜检查。由专科医生为筛查者进行阴道镜检查，结合醋酸白实验和碘实验结果对宫颈病变及可疑病变行活检。获取的组织固定后交由2名经验丰富的病理科医生独立阅片。根据第9版《病理学》［5］中相关诊断标准，病理结果分为宫颈炎、LSIL、HSIL及浸润癌。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行统计处理。对一般资料进行统计描述，计数资料采用构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用logistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 郑州市女性HPV 感染基本情况及亚型分布本研究共纳入794例调查对象，年龄（43.98±9.73）岁，以36～50岁女性居多（38.3%）。HPVDNA检测结果显示，HPV阳性者共156例，人群总体感染率为19.7%（156／794），其中HPV26型与HPV73型未检出，余19种检出亚型中，常见亚型为HPV16型［16.0%（25／156）］、HPV52型［14.7%（23／156）］、HPV53型［14.7% （23／156）］、HPV81型［12.1%（19／156）］及HPV56型［10.9%（17／156）］。HPV感染类型见表1。

表1 HPV感染类型（n，%）

2.2 HPV感染风险单因素分析单因素分析结果显示：初次性生活年龄≤20岁、产次＞1次、同房后清洗及同房时使用避孕套为发生HPV感染的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 HPV感染风险的单因素分析［n（%）］

2.3 HPV感染风险的多因素分析将所有因素纳入logistic回归分析（所有协变量已进行共线性诊断，方差膨胀系数均小于2），结果表明初次性生活年龄、产次、同房后清洗行为、避孕套使用均为发生HPV感染的危险因素（P＜0.05），其中初次性生活年龄≤20岁、产次＞1次为发生HPV感染的危险因素（P＜0.05，OR＞1），同房后清洗行为、避孕套使用是HPV感染发生的保护因素（P＜0.05，OR＜1）。见表3。

表3 HPV感染的多因素分析

2.4 随访本研究共随访112名HPV阳性患者进行宫颈TCT检测，随访率为71.8%。TCT结果显示：96例提示NILM，其中11例提示ASC-US，3例提示ASC-H，2例提示LSIL。继续随访并行阴道镜检查19例，其中13例阴道镜评估后未取活检或病理诊断为宫颈炎，3例诊断为LSIL，3例诊断为HSIL。

3 讨论

宫颈癌在发展中国家的发病率与病死率居高不下，是我国妇女生命健康的一大危害。河南省宫颈癌疾病负担较重，宫颈疾病发病率高于全国水平［6］。HPV持续或反复感染是宫颈疾病发生发展的明确病因，目前临床已有200多种HPV亚型被识别，其中高危型HPV感染与口咽癌、宫颈癌、阴道癌、阴茎癌、外阴癌的发生密切相关，而低危型HPV感染常为生殖器疣的发病原因［7］。一项关于我国29个省市自治区24万人的大样本回顾性研究结果表明我国妇女总体高危型HPV感染率为15.3% ～24.4%［8］，以HPV52、16、53型阳性率最高，且有明显的地域差异。本研究结果显示，郑州市妇女HPV总体感染率为19.7%，阳性病例中以高危型感染、单一亚型感染较多，其中HPV16型占比最高，其次为HPV52型和HPV53型，在与生殖器疣状病变相关的低危型HPV感染中以HPV81型检出率最高，这与大样本研究结果［8］一致。以阴道自取样HPV检测作为宫颈癌筛查方式模式具有可行性，同时这种新型、便捷、敏感度高的筛查方式易被女性接受。本次筛查后随访率达71.8%，随访中有14.3%的女性出现宫颈细胞学异常，后续阴道镜及病理活检明确诊断有宫颈病变的发生。HPV检测联合TCT诊断可为来访女性提供基本诊治意见［9］。因此以自取样HPV检测作为初筛手段，结合后续随访可对本地区女性宫颈疾病的防治起到重要作用。

研究证实，HPV感染与多种因素相关［10］。本研究发现初次性生活年龄、产次、同房后清洗行为及同房时使用避孕套为HPV感染的影响因素。其中初次性生活年龄小、产次多是HPV感染发生的危险因素。HPV感染主要以性接触方式传播，发生初次性生活较早女性的宫颈发育尚不成熟，性接触可对正在发育的宫颈转化区造成损伤，可能导致细胞变异［11］。研究显示，产次多是HPV感染的危险因素，育龄女性宫颈转化区面积较大，柱状上皮外移明显，易暴露在病毒中，同时宫颈在多次阴道分娩或细胞氧化应激反应中发生局部组织损伤，增加DNA 损伤和HPV 整合的可能性［12-13］，从而导致HPV易感。本研究显示同房后清洗行为及同房时使用避孕套为HPV感染发生的保护因素，与施晓华等［14］研究结论一致。同房后清洗可以保持会阴部清洁卫生，减少因性接触而造成的病原体滋生，避孕套为物理屏障可以直接隔绝生殖道病原体感染，从而减少HPV感染及阴道微生态环境变化。因此在进行宫颈癌筛查时要积极进行性科普，倡导合理、健康的性行为，加强居民的个人卫生及避孕套使用意识，减少HPV感染的发生。

吸烟、多个性伴侣已经被证实为HPV感染发生的独立危险因素［15］。烟草中有害成分可诱导宫颈细胞发生变异并抑制局部免疫反应，降低巨噬细胞功能，从而损伤局部免疫功能，引起HPV易感。女性拥有多个性伴侣会增加性伴侣间HPV感染的机会，使宫颈重复暴露在感染和致病因素中，与有单一性伴侣的女性相比HPV感染风险提升8倍。但是，本研究结果显示是否吸烟、是否多个性伴侣、HPV疫苗是否接种对于HPV感染无明显影响，这与王玉君等［16］、秦丽欣等［17］的研究结果不一致。其原因可能为本次调查采用的是新型阴道自取样筛查模式，筛查例数较少，同时在问卷调查过程中仅对女性是否主动吸烟进行调查，未分析被动吸烟情况，社区女性在问及性伴侣关系时表现出羞涩隐瞒，不愿如实透露，造成数据出现一定偏差，后续调查过程将补充询问并记录。接种HPV疫苗是我国宫颈癌防治工作的重要组成部分，也是防控HPV感染相关疾病的一级预防措施。本次调查中HPV疫苗总体接种率为6.8%（54／794），对HPV感染影响不明显，其原因可能为现阶段HPV疫苗总体接种率不高，居民对HPV疫苗认知低下，已上市的二价、四价、九价疫苗不能抵抗所有型别的HPV感染［18］。在样本量较小的情况下存在有多名接种过疫苗且HPV检测阳性的筛查者，后续将扩大筛查范围增大样本量再进行分析。

综上所述，郑州市妇女仍处于较高的HPV感染水平，且以单一型、高危型HPV感染居多，常见亚型为HPV16、52、53型。初次性生活年龄、分娩次数、同房后清洗行为、避孕套使用均为郑州市女性HPV感染的影响因素。应积极倡导女性进行宫颈癌筛查，加强HPV疫苗相关科普教育，宣传健康性行为及生活习惯，提高本地区宫颈癌筛查率，减少HPV感染的发生。