保留左结肠动脉对腹腔镜下中低位直肠癌根治术疗效的影响

黄 永, 陈小军, 杨永国, 马 晔,伏广顺, 韦 伟

(江苏省扬州市江都人民医院, 1. 普外科, 2. 肿瘤科, 3. 病理科, 4. 放射科, 江苏 扬州, 225100)

腹腔镜下中低位直肠癌根治术中处理肠系膜下动脉(IMA)有两种选择，一种是保留左结肠动脉(LCA)的低位结扎，该处理方式优势在于可增加吻合口的血供，理论上会减少吻合口漏的发生; 另一种是不保留左结肠动脉的高位结扎，即在IMA根部离断，其优势在于可最大程度地清扫肠系膜根部253淋巴结，理论上肿瘤根治更加彻底，且有助于术后精准的病理分期，指导后续辅助治疗[1-2]。但是对于IMA最优处理方式，临床指南未给予倾向性推荐，外科医生临床中选择结扎方式通常基于自己偏好。本研究旨在探讨术中保留左结肠动脉对吻合口漏及近期疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2021年6月江苏省扬州市江都人民医院确诊为中低位直肠癌并行腹腔镜手术患者90例为研究对象。纳入标准: 患者初诊肠镜检查及临床诊断为距肛小于12 cm, cT1-3的中低位直肠癌; 患者无远处转移; 患者无合并其他多原发癌; 患者具备足够的器官功能; 患者或家属能够理解研究方案并愿意参与本研究，签署书面知情同意书。按是否保留左结肠动脉将患者分为对照组和观察组，每组45例。观察组保留左结肠动脉，男26例，女19例，体质量指数(24.1±2.5) kg/m2; 糖尿病9例，肿瘤距肛缘距离(7.8±2.7) cm; 肿瘤TNM分期为Ⅰ期10例, Ⅱ期19例, Ⅲ期16例。对照组不保留左结肠动脉，男30例，女15例，体质量指数(23.6±3.2) kg/m2; 糖尿病7例，肿瘤距肛缘距离(7.2±3.7) cm; 肿瘤TNM分期为Ⅰ期8例, Ⅱ期23例, Ⅲ期14例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

腹腔镜下探查腹腔，术中再次确认手术指征。按先血管后平面的手术理念，解剖IMA根部，完整清扫253组淋巴结，注意保护上腹下丛神经束，打开血管鞘，显露LCA、乙状结肠动脉和直肠上动脉，同时清扫LCA主干周围淋巴脂肪组织，骨骼化左结肠动脉主干。低位结扎组于左结肠动脉分叉以下1cm处切断肠系膜下动脉，高位结扎组直接在肠系膜下动脉根部结扎、切断血管。按全直肠系膜切除原则切除肿瘤后，确认吻合肠管无张力，血运正常，重建消化道。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者手术相关指标比较

2组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 术中保留左结肠动脉并未增加手术时间及术中出血量。2组游离脾曲率、末端回肠造口率差异有统计学意义(P<0.05), 观察组2例因乙状结肠短，考虑吻合后吻合口会有张力增加了吻合口漏风险，从而游离脾曲; 对照组2例因乙状结肠短, 8例因乙状结肠远端动脉弓无搏动有缺血表现，从而游离脾曲。对照组6例因吻合后吻合口血运差而行末端回肠造口。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者清扫淋巴结比较

2组清扫淋巴总数、淋巴结转移总数、253组淋巴结清扫数量及阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者清扫淋巴结总数比较[n(%)]

2.3 2组患者术后指标比较

2组患者术后住院时间、肛门排气时间、自主排尿时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结果显示，保留左结肠动脉并未影响患者术后恢复。观察组发生吻合口漏2例，对照组发生吻合口漏3例，发生时间术后4～7 d, 差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组发生低位前切除综合征4例，其中大便失禁1例，大便困难2例，便秘1例; 对照组发生低位前切除综合征13例，其中大便失禁4例，大便困难6例，便秘3例，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者术后指标比较

3 讨 论

最新肿瘤年报[3]显示，结直肠癌发病率居恶性肿瘤第3位，病死率居第2位，严重威胁人类的健康。随着中国人口老龄化程度加剧和人们健康意识增强，结直肠癌发病率持续升高[4]。

目前国内对于直肠癌的治疗缺乏规范性治疗方法，尤其是局部进展期直肠癌。1982年HEALD J[5]提出了全直肠系膜切除术(TME)理念，中低位直肠癌的局部复发率和远期生存得到了显著改善，TME手术成为外科治疗手段的金标准。新辅助放化疗的应用和外科技术的提升，极大地减少了直肠癌患者的复发。随着微创手术的开展及应用，腹腔镜直肠癌根治术得到广泛重视。近年来多项随机对照研究[6-8]显示，腹腔镜手术治疗直肠癌安全且具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短等微创优势，拥有与传统开腹手术相似的远期肿瘤学疗效。

基于肿瘤学安全性考虑，很多外科医生会倾向于选择高位结扎，以确保更加彻底地淋巴结清扫。KANEMITSU Y等[9]研究表明，行高位结扎可以使IMA根部淋巴结有转移的患者治疗更加彻底，此部分患者的5年生存率可提高至40%。CHINC C等[10]研究认为，低位结扎会导致有转移的淋巴结残留在原位，未来成为复发转移的来源。但是另一项研究[11]却认为，高位结扎和低位结扎之间的淋巴结清扫数目并无显著性差异。本研究显示，无论高位结扎还是低位结扎左结肠动脉，清扫淋巴总数、淋巴结转移总数、253组淋巴结清扫数量、阳性253组淋巴结总数均无显著差异，因此保留左结肠动脉是安全可行的。IMA根部淋巴结的阳性率与T分期显著相关，对于局部进展期直肠癌，清扫IMA根部淋巴结非常必要。吻合口漏是直肠癌术后的严重并发症，影响肛门的远期功能，吻合口漏的发生率不同研究[12-15]报道差异较大，为2.0%～24.0%。研究[16]发现，高位结扎和低位结扎术后吻合口漏的发生率分别为17.7%和13.6%, 2种方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果与之相似，但通过保留左结肠动脉保证了远端结肠的血供，避免了因血供不足切除额外长度的结肠，降低了吻合口张力。此外，从解剖学角度考虑，低位结扎可以保护自主神经系统，有助于降低泌尿生殖系统并发症的发生率[17]。本研究结果显示，保留左结肠动脉降低了低位直肠前切除综合征的发生率。

腹腔镜下中低位直肠癌根治术中保留左结肠动脉未增加手术难度，亦未影响患者术后恢复，有效保障了吻合口近端肠管的血运，降低了上腹下丛神经的损伤及术后并发症的发生率。