不同血滤方式治疗术后急性重症胰腺炎的疗效及对外周血炎性因子的影响

林 斌，谢 婷，窦 燕

急性胰腺炎（acute Pancreatitis,AP）由多种因素导致胰腺内胰酶被激活，导致组织自身消化，从而产生水肿、出血甚至坏死的急性炎症反应[1-2]。轻症患者常以胰腺水肿为主要症状，其预后良好。但重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者则可能会出现胰腺坏死的情况，从而继发感染和休克，且预后较差[3-4]。包括胃癌、胰腺癌在内的癌症手术，因手术剥离范围较大，患者术后反应较重，可能并发SAP，从而发生多器官功能衰竭，导致临床治疗困难[5]。目前临床上常用连续性静脉--静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration,CVVHF）进行血液滤过，这种连续血液净化治疗能够有效清除细胞因子和炎性介质以达到缓解多器官功能障碍的目的[6]。脉冲式高容量血液滤过（pulse high volume hemofiltration,PHVHF）通过非选择性方式过滤炎性介质达到稳定内环境的作用，从而改善SAP预后[7]。但目前鲜有关于CVVHF和PHVHF的比较，本研究筛选纳入单纯行CVVHF治疗、单独行PHVHF治疗和CVVHF联合PHVHF治疗的100例SAP患者资料，比较各种治疗方法的临床疗效、外周血炎性因子的水平，拟为临床治疗研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2018年1月至2020年12月联勤保障部队第九〇九医院收治的SAP患者资料，将符合标准的100例病历资料纳入研究。根据其实际治疗情况分为CVVHF组、PHVHF组和联合治疗组。三组患者一般资料统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 纳排除标准 纳入标准：符合中国急性胰腺炎诊治指南[8]中SAP诊断标准；年龄大于18周岁，且小于85周岁；纳入前在本院接受治疗，且临床资料完整；患者无其他脏器严重疾病，包括心力衰竭、肿瘤、肝肾功能不全等。全部患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准（201801015）。排除标准：治疗过程中，患者本人或家属放弃治疗者；妊娠期或哺乳期患者；患有免疫性疾病患者；患者接受CVVHF、PHVHF或联合治疗少于72 h，或纳入研究前已因疾病接受过上述治疗者。

1.3 治疗方法 全部患者入院后均接受常规治疗和护理，禁食的同时持续性肠胃减压，使用生长抑素、质子泵抑制剂及预防性给予抗生素，及时纠正电解质失衡并改善微循环。对于有特殊情况的患者，给予针对性的治疗和护理，包括纠正术后炎性反应、抗休克等。

CVVHF组和PHVHF组在常规治疗的基础上，入院24 h内开始单独行CVVHF或PHVHF治疗，治疗同时均给予抗凝药物。

单独CVVHF治疗患者在中心静脉或外周静脉置管建立血管通路。使用Baxter（美国）的Prismaflex连续性血液净化装置，以35 mL/kg/h置换液流量进行，置换总量（55±5）L/次，血流量150-250 mL/min，以前稀释方式输入，持续24～30 h，每24 h更换一次滤器。再根据患者实际病情和症状变化调整超滤量，并接受上述治疗1～4次。

PHVHF治疗组患者在右侧股静脉行seldinger法穿刺，使用上述同款血液净化装置，以85 mL/kg/h置换液流量连续进行6～8 h，后更换为35 mL/kg/h置换液流量进行。24 h平均剂量45～48 mL/kg/h。以前稀释方式输入，每24 h更换一次滤器。再根据患者实际病情和症状变化调整超滤量，并接受上述治疗3～7次。

联合治疗组患者置换液采取Port配方，以前稀释方式输入，先采取6 hHVHF，85 mL/kg/h置换液流量进行。完成后续行CVVHF，35 mL/kg/h置换液流量进行。24 h平均剂量为48 mL/kg/h。每24 h更换一次滤器。

1.4 检测指标 收集并分析患者治疗前后的临床症状、基本生命体征及临床转归等检查结果。其中包括：（1）治疗期间每0.5 h监测一次生命体征，包括心率、体温、腹部体征等；（2）治疗前和治疗72 h后患者体温、心率和呼吸情况；（3）每24 h外周静脉血的血常规、谷丙转氨酶（ALT）、淀粉酶（AMY）及炎性因子水平，其中炎性因子包含肿瘤坏死因子α（TNF-α）、c反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）和IL-8；（4）急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）评估结果，其中包含急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分；（5）治疗期间患者不良反应、转归及死亡情况记录。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以频数和构成比表示，多组比较采用χ2检验或Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用χ2分割法或Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后体征变化 三组患者治疗前体温、心率和呼吸情况无明显差异（P＞0.05）。三组患者治疗后体征均明显改善（P＜0.05），各组治疗前后差值均具有统计学意义（P＜0.05）。其中PHVHF组和联合治疗组体温和心率改善情况均明显优于CVVHF组（P＜0.05），联合治疗组呼吸改善情况均优于CVVHF组和PHVHF组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后体征变化

2.2 三组患者实验室指标及APACHEⅡ评分变化三组患者治疗前APACHEⅡ评分、WBC、ALT和AMY水平均无明显差异（P＞0.05）。治疗后，三组患者APACHEⅡ评分、WBC、ALT和AMY水平均明显改善（P＜0.05）,各组治疗前后差值均具有统计学意义（P＜0.05）。其中PHVHF组和联合治疗组上述四指标改善均明显优于CVVHF组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者实验室指标及APACHEⅡ评分变化

2.3 三组患者治疗前后炎性因子变化 三组患者治疗前外周血炎性因子水平无明显差异（P＞0.05）。治疗后，患者外周血THF-α、CRP、IL-6和IL-8水平均明显下降（P＜0.05），各组治疗前后差值均具有统计学意义（P＜0.05）。其中PHVHF组和联合治疗组上述四指标改善均明显优于CVVHF组（P＜0.05），但PHVHF组和联合治疗组无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 三组患者治疗前后炎性因子变化

2.4 三组患者不良反应和转归情况 治疗期间CVVHF组患者3例出现发热（7.89%），3例消化道反应（7.89%），6例寒战（15.79%）。PHBHF组患者发热5例（12.50%），消化道反应6例（15.00%），寒战5例（12.50%）。联合治疗组发热3例（13.64%），消化道反应3例（13.64%），寒战4例（18.18%）。三组患者不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。

截止完稿，CVVHF组患者16例出院，4例死亡，18例仍住院治疗，病死率10.53%。PHBHF组18例出院，4例死亡，18例仍住院治疗，病死率10.00%。联合治疗组14例出院，2例死亡，6例仍在住院治疗，病死率9.09%。

3 讨论

术后并发SAP是临床常见的危急重症之一，其救治面临极大挑战，加之患者术后其他并发症，更加重治疗难度[9]。CVVHF是临床常用的血液滤过方式，PHBHF是近年提出的血液滤过方案[10]，两者的比较及其联用治疗鲜有报道。本研究纳入100例术后并发SAP患者，按照其实际治疗观察各组治疗效果。结果显示，治疗后三组患者体温、心率、呼吸、APACHEⅡ评分、WBC、ALT和AMY水平均明显改善。这说明CVVHF、PHVHF及联合治疗均能够明显改善SAP临床症状。比较三组上述指标差异发现，PHVHF组和联合治疗组体温、心率APACHEⅡ评分、WBC、ALT和AMY水平改善情况均明显优于CVVHF组，联合治疗组呼吸改善情况均优于单独治疗组。这说明单纯PHVHF治疗和联合治疗疗效更为显著。这可能与PHVHF方案的特点相关[11]。龚等[12]研究证实，PHVHF方案增加了治疗初期的置换液量，从而提高了对大分子溶质的清除能力。有研究报道[13-14]，这种方案通过对流吸附作用清除杂质，维持内环境的稳定从而阻止疾病发展，减轻临床症状。与本研究结果一致。

术后SAP患者往往伴随着胰腺功能障碍、坏死、浓重或假性囊肿，加之手术及原病灶造成的其他脏器功能改变，故胰腺局部炎症及原病灶炎症反应为主要特征[14-15]。既往研究表明[16-17]，SAP发生时伴有促炎细胞因子水平明显上升，同时其上升幅度与疾病进展、严重程度明显相关。这种炎性因子水平上升同时会产生一系列连锁、放大反应，从而导致MODS发生和全身炎性反应综合征，进一步加速患者疾病恶化。因而控制炎性因子水平尤为重要。本研究对比三组患者THF-α、CRP、IL-6和IL-8水平发现，单纯PHVHF治疗和联合治疗疗效更为显著。既往研究结果显示，白细胞介素是SAP疾病发生和发展的良好评估指标，介导炎性反应及免疫紊乱[18]。PHVHF通过脉冲式高容量方式清除炎性因子，消除炎性反应和免疫紊乱，从而减轻组织损伤[19-20]。这提示PHVHF治疗或联合治疗能够抑制炎性因子过度激活，阻断SAP瀑布式反应从而减轻炎性反应进展并减轻临床症状。

此外，治疗期间三组患者均出现不同程度的不良反应，分别为发热、消化道反应和寒战。其中发热患者拔出导管后，发热症状缓解，故考虑为导管感染。消化道反应患者考虑根治术后患处反应叠加治疗期间的不良反应，肠胃减压后症状缓解。

综上所述，PHVHF治疗、CVVHF联合PHVHF治疗SAP临床疗效相近，均明显优于单纯CVVHF治疗，更好改善患者临床症状和外周血炎性因子水平。