超声诊断儿童乙状结肠异物合并穿孔1例

韦天军 魏 伟 冯慧俊 江 峰

儿童消化道异物是临床上比较常见的急诊，最主要的原因是误服；虽然大多数消化道异物患者预后良好，但是少数患者可以出现黏膜溃疡、穿孔、消化道梗阻、感染性腹膜炎甚至大血管破裂导致死亡[1]，因此及时明确诊断和处理至关重要。影像学检查在消化道异物的诊断中有着重要作用。对于金属性异物，可以通过腹部立位平片显示其是否存在及大致位置，但并不能判定其确切位置及与周围脏器的关系，而对于非金属异物则无法通过X线片显示。高频超声诊断消化道异物则有其明显的优越性，可以补充X线片的不足。本文就超声诊断l例儿童乙状结肠异物合并穿孔报道如下：

1 临床资料

患儿，男，7岁。2021年7月8日无明显诱因下出现腹痛不适，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，无恶心、呕吐，无寒战、发热。患儿家属诉2个月前患儿出现腹泻及里急后重症状，持续半月余，大便3次/天，黄糊状，无便血，同时伴阵发性腹痛不适，当地诊所予输液治疗后缓解；2021年7月6日患儿出现大便难解，未予重视，2021年7月8日患儿诉腹痛不适，拒按，家属为求进一步诊治，于2021年7月9日来我院急诊科就诊。患儿无咳嗽、咳痰,无畏寒、发热，饮食、睡眠及精神尚正常，体重无明显减轻。查体：体温36.8 ℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压101/63 mmHg，体质量32 kg。腹平坦，左下腹局部肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未及，肠鸣音稍弱，移动性浊音（-），心肺及神经系统查体未见异常。血常规：WBC17.3×109/L，中性粒细胞百分比85.8%，血红蛋白131 g/L。超敏C反应蛋白46.17 mg/L。大便隐血阳性（+）。心电图：窦性心动过速。超声诊断：乙状结肠异物合并穿孔（图1）。

图1 乙状结肠异物伴穿孔声像图

术中所见：大网膜充血明显，覆盖乙状结肠，乙状结肠见2处穿孔，一处直径0.3 cm，一处直径约0.5 cm见铅笔头端穿出肠管壁，乙状结肠内触及长约10 cm铅笔。

2 讨 论

消化道异物是指各种原因滞留在消化道而不能被消化，并且没法及时排除的物体[2]。根据异物滞留部位可分为上、下消化道异物。消化道异物一般滞留在消化道的3处狭窄部位：食道的中段、幽门口、回盲瓣区域，其中以滞留幽门口发生率较高[3]。一般情况下能够通过幽门的物体亦能够通过回盲部，但还需考虑物体的纵径是否能通过肠道的弯曲部位[4]。

2.1 不同类型的消化道异物引起并发症的风险具有差异 儿童因为好奇心强，想法单纯、幼稚，自我保护意识相当薄弱，极易吞食异物或将异物塞入体内，6个月～6岁为消化道异物的高发年龄，大部分为男性患儿[5]。大多数消化道异物患儿因为腹痛、急腹症或者肠梗阻等消化道并发症就诊。患儿的临床症状、异物的类型、异物的滞留部位以及临床的干预方式与儿童消化道异物的预后密切相关。任路等[6]研究发现虽然儿童消化道异物类型繁多，但是不同类型异物所引起并发症的风险却完全不同。例如：硬币类异物并发症的发生率很低；条状和尖锐异物引起消化道溃疡、出血、穿孔等严重并发症的风险较高；纽扣电池引起气管食管瘘、食管穿孔、食管狭窄和喉返神经损伤等严重并发症风险很高；单个磁体风险较低，一次吞入多个磁体因为相互吸附引起消化道梗阻甚至穿孔；同一种异物位于不同消化道部位引起并发症的风险也有区别。

2.2 消化道异物的诊断方法 儿童结直肠异物极为罕见，有明确的吞食异物或塞入病史，诊断本病并不难，但是儿童由于恐惧或者儿童年龄太小往往不能提供明确的病史，本病诊断的就不容易了。本例患儿由于恐惧，只诉左下腹痛，没有提供异物塞入病史，笔者给患儿仔细行多方向、多切面连续扫查，长轴切面发现肠管内异物特有的条状明亮强回声，无后方声影，边缘清晰锐利，发现肠管周围有液性无回声及气体强回声，从而做出肠管异物继发穿孔的诊断。诊断消化道异物传统的方法是X线腹部立位平片检查，此方法能够一目了然金属异物或不透X线异物的形态及大致区域，甚至可以辨认异物的名称；但是此方法无法判定异物的准确位置、黏膜损伤及与周围脏器的关系[7]。然而这些信息正是临床医生确定治疗方案必需的。超声既可以判定异物的具体部位以及与周围脏器的位置关系，还可以通过观察到游离气体而发现异物引发的消化道穿孔。结肠异物穿透肠壁移动至腹腔内可形成境界清晰、回声均匀的低回声包块，包块中心可见明亮强回声，可探及血流信号，需要和肠道肿瘤鉴别，后者表现为肠管壁不均匀性增厚，僵硬，切面呈“假肾征”表现，前者不会呈“假肾征”表现。但是患儿肥胖、因恐惧或疼痛无法配合、肠道粪便太多、超声医生的技术水平等会对超声检查的准确性有一定的影响[8]。

2.3 消化道异物的处理方式 消化道异物的处理方式主要是自然排除、内镜处理、外科手术[2]。小而圆钝的异物可随粪便自行排出体外，较大、腐蚀性强、尖锐的异物极易引起梗阻、穿孔，例如纽扣电池、牙签枣核、磁体等，主张内镜下或手术取出；而已经引起梗阻、穿孔等并发症时需要急诊手术探查[2,5]。对于食管异物，因为可能发生透壁性糜烂、瘘管等严重并发症，所以必须尽快取出，且异物停留时间在任何情况下都不建议超过24 h[9]。下消化道异物在儿童中比较少见，主要为经口吞食后下行到下消化道，也还有一些内源性异物，例如粪石。在下消化道异物中，结肠异物和直肠异物由于解剖位置相近，统称为结直肠异物，而直肠乙状结肠交界处由于存在天然折返，异物极易嵌顿于此。结直肠异物患者由于异物的种类、大小、形状不同，处理方法也不同，临床常用的处理方法有保守治疗、结肠镜下取出、经肛门取出、腹腔镜联合经肛门取出、开腹取出。本例患儿由于发生了肠穿孔，故采取开腹取出异物并行乙状结肠修补术。

总之，腹部超声检查既可以弥补X线腹部立位平片的不足，也可以对X线检查阴性的异物做出准确诊断，可以为临床提供详细信息包括异物的准确位置、大小、形态、黏膜损伤及其与周围脏器的关系从而确定治疗方案，超声检查还有简便、经济、无放射性损伤等优点，超声检查应作为儿童消化道异物首选检查方法。