改良家庭干预技术对社区慢性严重精神障碍患者社会功能的影响

陈 雄 黄爱青 陈叶林 麦 静 郑小荣

研究在目前实施的国家基本公共卫生项目中，社区医院（卫生服务中心）实施的社区慢性严重精神障碍管理服务的基础服务模式的基础上，结合本地区的人文特点和实际情况，设计改良家庭干预技术并在社区的慢性严重精神障碍患者中应用，对照观察改良家庭干预技术的应用与实施基本公共卫生的基础服务模式对社区慢性严重精神障碍患者的社会功能的影响。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取40例在本社区经临床确诊的慢性严重精神障碍患者作为研究对象，其诊断符合《沈渔邨精神病学》（第6版）“慢性严重精神障碍”诊断标准。40例患者病程1～28年，男18例，平均年龄（53.1±14.8）岁；女22例，平均年龄（55.1±16.3）岁。40例患者随机分成两组，每组20例，实验组男11例，女9例，未婚10例，已婚10例，离异0例；对照组男7例，女13例，未婚6例，已婚12例，离异2例。两组患者在性别、婚姻史方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。本研究所采用的医学措施在实验前明确告知患者及其家属或其监护人，并取得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者应用实施国家基本公共卫生的基础服务模式（由社区医院的公共卫生医师执行）。①健康档案信息管理。②随访服务（面访/电话/视频）：危险性评估；用药不良反应及症状观察；用药指导；康复指导等。

1.2.2 实验组 对患者应用改良家庭干预技术。①缔结治疗联盟：辖区的精神病医院的精神科医师、心理治疗师、社区医院的公共卫生医师、社工和患者家庭成员缔结成为治疗联盟。目的是教育并强化患者家庭成员对改良家庭干预技术应用的目的及过程的正确认识，并明确联盟参与者有关的应共同遵守的守则、矛盾处理办法和退出机制。②精神科医师的用药指导：精神科医师与患者及其家属共同制定针对残留精神症状的维持用药及预防病情复发的用药计划。③心理治疗师的情感表达指导：危机的干预指导：心理治疗师与患者共同制定应激事件和危机冲突出现时的情感表达方式及应对方式；内部冲突的干预指导：心理治疗师与患者及其家属共同制定家庭内部冲突出现时的情感表达及应对方式。④心理治疗师和社工的日常生活指导（分析不同的家庭的结构、生活分工、生活习惯及行为方式等不同的特点，制订不同的家庭干预技术预案，通过布置家庭作业形式，针对不同的个体及家庭进行差异化的生活指导和训练）：生活技能作业：洗脸、刷牙、漱口、洗头及梳理、洗澡、洗衣、换衣裤、换被服、打扫卫生、做饭、外出购物、广场舞等；生活制度作业：规律起床、睡眠、进餐等；学习作业：制订有兴趣的学习计划并组织实施。⑤心理治疗师的职业干预指导：制定参与社区义工、庇护工场或农疗站的工作；制订求职计划并组织实施。⑥效果评价及信息管理：效果评价由经培训的精神科专业人员执行，工具是社会功能评估量表（SDSS）；信息管理由社区医院的公共卫生医师执行。

1.3 观察指标 连续对照观察两组患者的社会功能缺陷的变化情况，每15天为一个评价时点，共7个时点，历时3个月。使用社会功能评估量表（SDSS）评价两组患者社会功能缺陷水平，评定人员由经过训练的精神科专业人员担任。①评分项目（共11个项目，评定近15天内社会功能情况）：职业工作情况；（若已婚）婚姻职能、夫妻关系；（若是父母）父母职能；社会性退缩情况；家庭以外的社会活动情况；在家中活动情况；家庭职能表现；对自己的照顾情况；对外界的兴趣和关心情况；责任心和对将来的计划性；学习新知识和技能情况。②评分标准：SDSS的评分为0～2分：0分，为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；1分，为确有功能缺陷；2分，为严重功能缺陷。有些受检者若干项目不适用，如未婚者的第2和第3项评定，可记9分，不计入总分。SDSS评分降低表示患者的社会功能好转和恢复，反之，患者的社会功能缺陷加重。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料组间比较采用配对t检验；计数资料采用配对χ2检验、校正卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组患者观察1～6时点的SDSS评分与0时点的差异均无统计学意义（P＞0.05）。实验组患者1～3时点的SDSS评分与0时点的差异均无统计学意义（P＞0.05），其4～6时点的SDSS评分低于0时点，且低于同期的对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者7个评价时点的SDSS评分比较（±s，分）

表1 两组患者7个评价时点的SDSS评分比较（±s，分）

组别 n 0时点 1时点 2时点 3时点 4时点 5时点 6时点对照组 20 14.85±4.5 13.6±4.8 14.5±5.2 14.45±5.0 14.35±5.8 14.75±6.2 14.75±6.2实验组 20 13.8±5.9 13.6±5.8 13.4±5.5 11.5±4.9 10.8±4.5 9.9±4.0 8.8±2.9 t 0.6328 0.6001 0.6499 1.8845 2.1627 2.9397 3.8876 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

去机构化将（精神疾病）患者照料主体从医院转入家庭，这种转变促进了家庭教育的发展[1]。精神障碍的家庭治疗又称家庭干预，它是将治疗、康复、家庭教育、危机干预等手段有机结合在一起的一种新兴的治疗手段[2]。改良家庭干预技术是将家庭干预技术与本地区的人文特点和社区的基本公共卫生服务实际情况相结合并进行改良，目的是增加其可操作性，更适合本地的文化特性，更容易被本地社区患者接受。本实验结果显示：改良家庭干预技术的应用能有效地降低社区慢性严重精神障碍患者社会功能缺陷的水平。

3.1 专业化的技术团队是取得成效的基础 技术团队由辖区的精神病专科医院的精神科执业医师、心理治疗师和社区医院的公共卫生医师组成[3]。技术团队由精神科执业医师对患者进行用药的指导和社会功能水平的专业评估；由心理治疗师和社工对患者进行情感表达指导和生活及职业干预指导；由社区公共卫生医师向患者提供个案信息管理服务。技术团队通过各专业技术人员的协作，充分发挥各自的专业技能，能有效提高患者的规范服药率和服药的依从性[4]，能有效促进患者适宜的情感表达，能有效促进患者的生活技能及职业技能等社会功能的康复，从而全面康复患者的社会功能。

3.2 建立相互信任的治疗联盟是取得成效的前提 技术团队在社区的社工参与下与服务对象及其家庭组建了相互信任的治疗联盟，增进了技术团队与患者之间相互信任，为改良家庭干预技术的顺利实施提供了坚实的情感基础，同时，这种治疗联盟的建立过程本质上也是情感表达指导的过程。

3.3 个体化服务方式是取得成效的关键 改良家庭干预技术团队通过分析不同的家庭结构、生活分工、生活习惯及行为方式等不同的特点，制订不同 的家庭干预技术预案，以布置家庭作业形式，针对不同的个体及家庭进行差异化的生活指导和训练，包括生活技能、生活制度、学习和工作等方面的指导和训练，有利于全面提高患者的社会功能康复的效果。

3.4 共同参与是改良家庭干预技术取得成效的要素 不良的家庭环境、高情感表达可以促进疾病的复发，家庭成员中如有人过于苛刻，过于批评，会严重影响患者的康复，所以提供必要的家庭干预，指导家属如何与（精神疾病）患者沟通至关重要[5]。家庭干预是以患者的家庭为治疗对象，治疗重点集中在家庭成员之间的人际关系之上[5]。改良家庭干预技术让患者的家庭成员共同参与了患者的社会功能康复的全过程，能使整个干预对象及其家庭成员在时间和空间上建立起正常及和谐的家庭关系和情感表达[6]，能使家庭成员之间建立起良好、和谐的人际关系，更有利于患者的社会功能得到全面康复，使患者能真正回归家庭与社会。

总之，各类慢性精神患者是精神残疾者的主要来源，因此，也是康复工作的主要对象。未来精神障碍患者防治要以政府为主导，不仅仅以社区卫生服务为中心，可以探索以精神病院或者精神病防治院为主体，发挥其预防、治疗和康复方面的最有力作用[7]。精神病防治院相对于大多数社区卫生服务中心精神卫生资源更为丰富、人员更为专业[8-9]。本研究所设计的改良家庭干预技术，能有效地降低社区慢性严重精神障碍患者社会功能缺陷的水平，使社区的慢性严重精神障碍患者的社会功能康复获益。因此，改良家庭干预技术是社区医院家庭医生团队模式[10]，在执行国家基本公共卫生服务时，补齐社区慢性严重精神障碍管理服务短板的有效技术手段。