医患双方对药品临床综合评价中不同维度的偏好差异与支付意愿研究

池卓源，殷 悦，赵明烨，唐文熙

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京，211198

药品临床综合评价是应用多种评价方法和工具对药品展开多维度、多水平的综合判断，是目前我国药品目录动态调整的重要依据。2020年11月推出的《药品临床综合评价管理指南(试行)》中规定评价应从安全性、有效性、经济性、适宜性、创新性、可及性6个维度展开。但医患双方对各维度的偏好及支付意愿如何、怎样对成组药品形成综合判断是实证评价中需要探索的问题。

目前国内卫生领域的离散选择实验(discrete choice experiment, DCE)研究主要集中在卫生人力、疾病筛查与治疗、疫苗接种、卫生服务利用等领域[1-3]，应用DCE在药品临床综合评价领域的相关研究较少。药品临床综合评价是药品不同属性价值的综合体现，DCE在这一领域的应用可以很好地判断出供需双方对不同属性的偏好程度，进而优化药品综合评价内容，使药品综合评价的实施更加科学有效。 以治疗心绞痛的银杏酮酯滴丸为例，此类中成药可活血化瘀通络，用于血瘀胸痹及血瘀型轻度脑动脉硬化引起的眩晕、心绞痛。对此本研究应用DCE，假设药物在6种不同维度有不同的表现水平，以此来探讨医患双方对治疗心绞痛药物在临床综合评价中6个不同维度的偏好情况并分析不同水平下的支付意愿。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2021年4月8-22日，以120名心绞痛科室医生以及120名心绞痛患者为研究对象进行问卷调查。共收到有效问卷240份，有效回收率100%。

患者群体纳入性别、收入、年龄、文化程度4个控制因素，根据财经网站收入统计、扬州和天津的心绞痛发病率及内蒙古和河北的脑血管病发病率、统计年鉴中文化程度分布和出院病人年龄疾病构成中心绞痛和脑血管患者年龄分布对4种控制因素进行正交组合[1]，从而确定不同层级的患者比率与人数分配。医生群体仅纳入医院级别因素和地域因素，按照2020年《中国卫生健康统计年鉴》中居民经常就诊单位构成和各级医院东中西部的分布情况确定医生的构成比率与人数分配，在地域分布上医生和患者相同。见表1、表2。

表2 医生抽样因素与数量分配(人)

1.2 研究方法

1.2.1 离散选择实验。DCE作为一种研究行为选择的工具，由Davis在1963年提出[2]，1990 年该方法由Ryan引入卫生经济领域并得到应用和发展[3]。Sijstermans等运用DCE在哥伦比亚城市中对HIV患者的治疗效果偏好进行调查[4]，结果显示在5个被调查的维度中，短期疗效(即对体育锻炼的影响)和长期疗效(即对预期寿命的影响)是最重要的治疗特征。在国内，钱磊等运用DCE研究卫生人力资源[5]，研究工作特征的改变对选择工作的影响程度，测量工作属性水平的货币价值。蒋明珠等运用DCE研究了服务方式、服务类型、医疗费用、居民距离最近医疗机构的时间、医生类别5个属性对居民选择基层医疗服务偏好的影响及替代异质性[6]。朱珊等将其用于分析人群对疫苗的偏好，估计新疫苗的接受程度和支付意愿，以扩大接种范围[7]。

1.2.2 问卷设计。本研究主要通过文献回顾、专家咨询确定属性和水平[8]。其中，可及性又分为可获得性与可负担性。见表3。

表3 属性与水平设置——患者版本

医生调查问卷属性水平的设置与患者类似，仅在安全性与有效性采用百分率的形式。见表4。

表4 属性与水平设置——医生版本

每一选项有6属性3水平加1属性2水平，设计block选项后[9]，通过正交设计，生成了包含有9个选择集的问卷。见表5。

表5 DCE患者调查问卷版

1.3 统计学方法

本研究使用Excel 2016以及Stata 15.0进行数据处理分析。采用条件logistic回归模型，以医患双方的选择作为因变量，以不同属性的不同水平作为自变量建立回归方程：Logit P(Y)= β0+β1safety11+β2safety12+β3efficiency11+β4efficiency12+β5economy11+β6economy12+β7suitability11+β8suitability12+β9innovation11+β10accessibility11+β11accessibility12+β12affordability+ε。

其中Y代表个人做出的选择，Y=1代表该方案被选，Y=0代表该方案没有被选择，β0是一个常数项，β1-β13是系数，代表受访者对每个属性水平的偏好权重，反映了每个属性水平相对于参照水平的重要性，若系数为正，代表相对参照水平，受访者更偏向该属性水平，若系数为负，则代表相对参照水平，受访者更不愿意偏爱该水平[10]。系数的绝对值越大，代表受访者对该属性的偏好越强，ε为随机误差项。通过nlcom命令，计算除可负担性外其他属性回归系数与自付费用属性回归系数的比值，能够得到医患双方对各项属性的支付意愿(willingness to pay, WTP)以及各属性的相对重要权重。

2 结果

2.1调查对象基本情况

2.1.1 医生群体。医生群体的平均年龄为46.43岁，其中60岁以下的医生占比91%；一级医院医生占比73%，二级医院医生占比15%；从业时间达到20年以上的占到了52%，10年以下者占比22%。

2.1.2 患者群体。患者群体中男性67人，女性53人，平均年龄56.72岁，其中45岁以下的患者占比22%， 60岁以上占比48%；患者中月收入3000元以下的占52%，3000-7500元的占比41%；高中及以下文化水平者占比76%，63人除心绞痛之外患有多种疾病，包括高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺、脑梗等。

2.2 logistic回归结果

2.2.1 医生群体。在药品临床综合评价中，安全性、有效性、经济性、适宜性、创新性、可及性(可获得性)、可及性(可负担性)对医生选择的影响均有显著影响(P<0.05)。见表6。

表6 医生的选择回归系数

各属性的相对重要权重依次为有效性>安全性>适宜性>创新性>可获得性>经济性>可负担性。见表7。

表7 医生认为各属性相对权重

医生对于提高有效性的支付意愿最高，有效性从50%以下提升到80%以上的支付意愿为729.27元，而经济性从低提升到高的支付意愿为161.62元。见表8。

表8 医生对各水平相对于最差水平的WTP

2.2.2 患者群体。在药品临床综合评价中，安全性、有效性、适宜性、创新性、可获得性(可获得性中)对患者选择的影响有显著影响(P<0.05)，经济性、可获得性(可获得性高)、可负担性对患者的选择没有显著影响(P>0.05)。见表9。

表9 患者选择的回归系数

患者认为的各属性相对重要权重，顺序依次是有效性>安全性>适宜性>创新性，其中经济性、可获得性、可负担性的相对权重不显著。此外由于可负担性的系数不显著无实际意义，因此与之相比得出的WTP也无意义。见表10。

表10 患者认为各属性相对权重

2.2.3 患者亚组分析。对患者的个人特征分组后进行分析，结果发现当以受教育程度分组时，患者对经济性、可负担性的敏感程度会发生显著变化；当以年龄或收入分组时，患者对可获得性和可负担性的敏感程度会发生显著变化。见表11。

表11 患者偏好亚组分析结果

结果显示，特定群体患者认为经济性、可获得性的相对权重在9%左右，而可负担性的相对权重在5%左右。当以受教育程度和月收入分组时，可得到初中以下和月收入3000以下患者群体的WTP。见表12。

表12 患者WTP亚组分析结果

3 讨论

3.1 医患双方对药品临床综合评价的维度偏好基本一致，支付意愿存在差距

从结果可知医患双方对药品临床综合评价中各属性的偏好基本一致，均认为有效性、安全性、适宜性、创新性是较重要的维度。安全性、有效性是药品最重要的属性，也是评价其他属性的基础，适宜性包括药品技术特点、药品使用适宜性和患者的依从适宜性等，是保证药品疗效的基础上药品在其他方面表现的综合评价，创新性包括剂型、给药方式等技术创新与填补需求的临床创新，受到医生和患者的关注。相对于各属性的最差水平，对于有效性、安全性的改善，医生的支付意愿分别为729.27元、476.08元，患者约为536.69元、342.85元，医患双方支付意愿存在差距，且患者支付意愿小于医生。

3.2 多种原因造成患者对某些属性表现不敏感

患者对经济性的理解可能存在困难、不够全面；由于信息不对称，患者无法得知治疗某类疾病众多药品的具体表现，因而无法对经济性做出选择，表现为对经济性维度不敏感。患者对可负担性不敏感原因可能与“银杏酮酯滴丸”治疗心绞痛的药物特性有关，问卷中的月治疗费用水平设置为100元、200元、300元，未达到导致患者决策改变的临界点，但当以收入分组时，低收入组患者表现出了敏感性。

从方法学角度分析，药品临床综合评价设置的六大评估维度，是可以根据具体的评估问题进行选择的，如某药品是否需要进入基药，药品说明书中用法用量的修改等。本研究直接采用所有的维度作为患者对药品选择的属性设置，并不一定完全适用，因此仅表现出了患者对药物使用属性层面上的敏感性。此外，样本量、控制变量等因素对患者决策的影响还有待探究。

3.3 中成药药品临床综合评价应重视创新性，依权重考虑多个维度

从结果来看，有效性和安全性的权重在医患双方的选择中均占比最高，是药品临床综合评价中的重要部分，其他维度的相对权重和差异均不高，对于这些维度的评价有较多的弹性空间，必要时可考虑具体评价对象的特殊性，如在现代医学中，大多数中成药主要用于临床的辅助用药、缓解症状，其创新性评价则不能完全按照化药的评价标准进行；或对这些维度进行动态调整，如加入依从性等维度[11]。医生为创新性的改善支付意愿最高，中成药是颇具创新潜力的领域之一，2017年的数据显示，我国只有恒瑞医药和复星医药两家药企的研发费用超过10亿元[12]，研发强度分别为12.71%，8.30%，但这与阿斯利康、诺华、罗氏等全球制药巨头相比仍有约10%的差距。这提示企业要重视创新，加大研发投入，注重人才的培养和技术的创新。

总之，离散选择实验作为一种测量人群偏好的技术，可以应用在医患双方对药品不同使用属性和水平偏好的测量中，在以治疗心绞痛药物为例的研究中发现，医患双方对药品临床综合评价的维度偏好基本一致，但医生对不同水平的改善支付意愿普遍高于患者。在设计离散选择实验时，属性和水平的确定尤为重要，除此之外也要考虑到样本量、样本的特征、调查方式等可能影响到结果的因素。

本研究存在一定的局限性。水平设置需改进，如创新性、可负担性的水平设置差异过小或界定模糊；经济性的设置复杂难懂，与有效性和可负担性会有重叠；未能考虑各属性之间的交互影响以及版本差异；未考虑心绞痛患者的分级，不同严重程度的心绞痛患者选择偏好可能会有差异。