基于政策工具的我国新冠肺炎疫情时期医疗保险政策文本分析

刘 巧 ，王军永，2，王 力

1江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌，330200；2江西中医药大学大健康服务研究中心，江西南昌，330200

新冠肺炎疫情严重威胁全球公众的生命安全[1]，给我国社会经济的发展、公众身心的健康以及社会的稳定都带来重大的负面影响[2]。为有效应对新冠肺炎疫情给患者、医院以及社会带来的严重影响，我国紧急出台了一系列的医保政策，及时补充医疗服务的供给，以满足新冠肺炎患者的医疗服务需求，稳定我国的医疗服务系统。

政策是国家或政党为实现一定政治、经济、文化等目标任务而确定的行动指导准则[3]。政策工具亦称为政府工具，是政府所拥有的、具有执行力的、为了达到目标所采用的方法和手段[4]。目前对于新冠肺炎疫情期间防控政策的研究较多，但关于新冠肺炎疫情阶段颁布医保政策内容的研究较为少见，结合政策工具视角进行分析的文献更少。因此，本研究基于政策工具视角，并根据新冠肺炎疫情的发展态势，对其时间周期进行阶段性划分，构建“政策工具-疫情阶段”二维分析框架，从时间维度的角度对疫情期间我国颁布的医保政策法规和政策条文进行分析，探讨政策出台的时效性，探讨其是否能满足疫情当下的需求，剖析其中的问题并提出优化建议，为后续推进我国医保政策的完善以及医疗保障制度的改革提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究中所搜集到的文本信息均来源于国家医疗保障局、国家卫生健康委员会、中国政府网及国家财政部等政府官网中公开发布的政策文件，以“新型冠状病毒肺炎疫情”“医保”为关键词，在上述官网中进行检索，选取与医保政策紧密相关的政策文件为研究对象，检索时间为2020年1月-2020年10月。

为提高所纳入政策文本的准确性和针对性，按照以下纳入标准对政策进行梳理：①选取中央层级出台的政策文本，即发文单位为国务院及其直属机构；②政策内容须与医保政策密切相关；③政策类型主要选取医保政策的通知、意见、报告、法律法规等能体现政府政策的文件。政策排除标准：与主题内容相关性不强或重复的政策文本。最终共获取政策文本13份。见表1。

表1 纳入分析的医保政策文件汇总

1.2 研究方法

以政策工具分析为研究主线，建立关于新冠肺炎疫情时期我国出台医保政策兜底的“X-Y”二维分析模型，其中X维度是基本政策工具维度，代表不同类型的政策工具手段，具体包括供给型、需求性及环境型。Y维度具体指新冠肺炎疫情发生的时间线轴，其包括疫情暴发期、疫情防控期及疫情消退期。

1.2.1 X维度。基本政策工具模型。目前，众多学者对政策工具进行了分类研究，但尚未形成统一的观点[5-7]。本研究采用Rothwell&Zegveld的分类模型，将疫情时期的医保政策工具分为供给型、需求型和环境型3类作为政策工具维度[8]。供给型政策工具主要表现为医保政策对疫情防控工作的推动力及保障措施，具体包括财政投入、机构建设、支付方式、人才支持、信息支持及资源分配等；需求型政策工具主要表现为以政府购买服务和医保财政补助等方式，释放居民对医保的需求，提高医疗保险的保障水平，具体包括政府购买服务、价格补贴、医疗保险地区管制、提高统筹层次及补偿方案等；环境型政策工具主要表现为医保政策缓解疫情期间医疗资源紧张的境况，优化救治病患的外部环境，具体包括目标规划、功能监管、法律法规及教育宣传等措施。见图1。

图1 疫情期间医保政策与3类政策工具的关系

1.2.2 Y维度。为进一步统计疫情发生以来不同时期医保政策工具的运用，考虑疫情本身的发展态势，对新冠疫情的发生时间进行阶段性划分，可将疫情划分为：疫情潜伏期(2019年底-2020年1月21日)、疫情暴发期(2020年1月21日-2月11日)、疫情防控期(2020年2月11日-2月28日)、疫情消退期(2020年2月28日以后)[9]。虽然将疫情发生过程分为4个阶段，但实际上在1月21日之前(即疫情潜伏期)疫情还没有全面暴发，国内对新冠肺炎的了解知之甚少，中央层面并没有发布与疫情相关的政策，因此疫情潜伏期时期发布的医保政策文本均未纳入本次文本研究范围中[9]。最终，Y维度的疫情时间轴可划分为疫情暴发期、疫情防控期及以疫情消退期。

因此，本研究从政策工具分类与疫情发展阶段2个维度出发，设计出我国疫情期间出台的医保兜底政策的二维分析框架。见图2。

图2 疫情时期医保政策分析二维框架

1.2.3 政策文本内容编码。对所纳入的13份政策文本进行编码，采用内容分析法，发现这些政策文本的标题均为“政策编号-章节-条例”的三级标题形式，故选择三级编码方式进行分类编码，如“7-1-1”表示第7份文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》中的“一、总体要求”中的“(一)指导思想”，对于政策文本的内容细化条目进行分类，如“13-1-2-1”表示第13份文件中第1部分的第2条的第1段。按照这种方式对以上13份政策文件进行编码，得到疫情时期医保政策文本内容分析单元编码具体内容。见表2。其次，按照二维分析框架对所收集的政策文本统计政策工具的进行分类，界定其出台阶段，以更好地界定其政策的出台目的，分析政策总体使用情况。

表2 疫情时期医保政策文本内容分析单元编码(部分列举)

2 结果

2.1 政策文本的基本情况

纳入分析的政策文件中，9份文件由国务院直属部门联合发布，2份文件由国家医保局单独发布，1份文件由国家财政部门单独发文，1份文件由国务院单独发文。此次研究主题主要为新冠疫情时期的医保政策研究，从而大部分的政策文本是由国家医保局为主要牵头单位，联合其他国务院直属机构共同颁布政策。然而此次疫情作为突发性公共卫生事件，党和国家高度重视，迅速作出部署，形成了全国“一盘棋”的防控态势，在中国政治体制结构下，国务院直属部门服从于中央政府，体现了国家与党的意志[1]。因此，无论是国务院直属部门发文还是国务院单独发文，都能体现出国家对疫情时期保障人们医疗费用的重视。

2.2 X维度政策工具分布情况

对13个政策文本进行X维度政策工具编码，共获得135个分析单元。结果显示，3种政策工具类型中，环境型政策工具占比最高，达到42.4%；供给型和需求政策工具占比分别为31.7%和25.9%。

从内部构成来看，需求型政策工具中，应用比较多的是保障范围工具，占比10.4%。其中，补助补贴和统筹层次分别占比3.7%和8.1%，而地区管制和政府购买服务的政策工具则使用比例较少，分别占比3.0%和0.7%。在供给型政策工具中，经办服务能力建设占比最高，达到20.0%，其次为信息系统建设，占比4.4%，而财政投入、基础设施建设和支付方式占比均为2.2%，其他供给型政策工具使用较少，物资保障占比仅0.7%，人才队伍建设的相关政策条例并未涉及。环境型政策工具中，占比最高的政策为实施活动监管，达到14.1%，其次为目标规划和法律法规，分别占比11.9%和6.7%，而政策宣传占比3.7%，组织协同和考核评估均占比为3.0%，关于金融支持的相关政策并未涉及。见表3。

表3 X维度政策工具分配比例

表3(续)

2.3 Y维度不同疫情阶段政策分布情况

根据疫情发展阶段，基于X维度的基础上，将国家方面出台医保相关政策的文本按照发展阶段引入Y维度时间框架，具体分布情况见表4。

表4 政策工具-不同疫情阶段政策分布

对疫情期间我国发布的医保政策工具应用情况展开分析，135个政策文本编号中，从疫情暴发期到疫情消退期的3个阶段中，疫情消退期所使用的政策工具所占比例最高，达到49.6%；其次为疫情稳定期，占比29.6%；而疫情暴发期的政策使用工具占比20.7%。除一些政策工具尚未得到应用，第1阶段中，经办服务能力建设得到应用最多，占比32.1%。说明在疫情的暴发时，政府最先注重的是提高医保机构的经办服务能力和服务效率，精简服务过程，切实做好医保费用预拨。第2阶段中，法律法规的政策工具使用频次最多，占比20.0%。在稳定疫情的阶段中，政府制定了或拟制定关于医疗保障制度的相关法律法规，以完善医保制度的不足，更好地保障群众的生命安全与身体健康。第3阶段中，经办服务能力建设的政策工具使用频次最多，占比22.4%；其次为保障范围工具，占比15.0%；而实施活动监管政策工具占比13.4%，其余政策工具使用比例较低。在疫情消退时期，政府不仅重视对医保经办服务能力的建设，也对医保保障范围的扩大以及医保基金使用情况的监管提高了重视。

3 讨论

3.1 需求型政策工具应用较少，缺乏对医保需求的有效拉动

需求型政策工具对于拉动患者需求、明确深化医保制度改革的重点与发展具有重要意义，其作用力在3种政策工具中的效果也更加突出和明显[10]。然而，此次研究结果显示政府对于供给型和环境型工具投入较多，需求型政策工具相对使用频次较少。在需求型政策工具当中，占比最高的为保障范围工具。因新冠肺炎是一种新型的传染病，政府部门急需加大对疾病、人群、药物以及医疗服务种类等医疗保障范围的覆盖，将有效治疗其疫情的药物及时纳入医保范围内，切实发挥医保兜底保障作用。在疫情暴发阶段，政府使用较多频次的补助和补贴政策工具，以减轻参保患者的负担，切实保证群众不因医疗费用问题而耽误病情的治疗。但在疫情稳定期和疫情消退期，政府减少了对其的使用频次，并且在需求型政策工具中，政府购买服务工具使用频次较少。可见在疫情期间，政府较少将医保经办服务委托给商业保险机构，这样一来，可能会增加政府的财政负担与医保基金压力。然而增加需求型政策工具，有助于深化医保制度的供给侧改革，满足各层次人群对医保服务的需求。

3.2 供给型政策工具侧重服务能力建设，相关配套服务占比有待增加

在供给型政策工具的使用中，以经办服务能力建设和信息系统建设为主体，说明政府偏向于使用服务性工具。为配合做好疫情防控工作，稳定疫情态势，通过提高医保经办服务能力，创新医保经办方式以及完善医保信息服务系统，方便参保群众及时享受到医疗保障待遇和服务，同时能监管医保基金收支情况。在疫情暴发时，政府使用财政投入工具的频次相对较多，但在疫情后期，使用频次少，说明政府在疫情后期对于医保的财政投入可能存在不足。同时供给型政策工具中关于医保资金运行的相关配套服务的关注较为薄弱，如人才培养、基础设施建设以及物资保障等[11]。随着疫情进入消退期，我国需更多的相关配套服务来支撑其新出台的医保政策的运行，有利于激发医保体系的内生动力来推动医保制度的改革，增强其政策的执行力度。

3.3 过于依赖使用环境型政策工具，其内部结构要素比例仍需调整

疫情期间我国出台的医保政策中，运用最多的就是环境型政策工具，主要以实施活动监管和目标规划工具为主体，并在疫情发展的3个阶段中均占有较高的比重，这与我国所面临的环境现状有关。在新冠肺炎疫情暴发的危急时刻，医保资金是人们的“救命钱”，为切实保障参保患者的医保权益，保证医保基金的有效运行，做好医保基金的兜底保障工作，政府应加大监管力度，构建严格的医保资金运行环境，才能避免虚构医疗服务或骗保等行为的出现，浪费医保资金与公共资源。总体上政府较少使用金融支持、考核评估以及政策宣传等工具。然而在一定程度上，金融支持能相应地缓解政府财政以及医保基金的压力，有效推进医保基金的运转。而考核评估能有效评定医保经办服务的优劣，政策宣传则能普及疫情时期新推出的医保缴费方式以及医保制度，推进疫情防控工作。值得注意的是，若过分关注环境型政策工具易形成强制性的行政命令，加之缺乏细则明确的落实举措，很有可能导致出台的各项政策浮于表面，不利于医保制度改革的持续发展[12]。由此可见，我国医保制度改革对于环境现状的依赖程度较大，为推进医保制度的完善，切实满足患者的诊疗与健康需求，适当增加需求型和供给型政策工具是未来我国完善医保制度体系需要重点关注的方向之一。

3.4 后期医保政策体系仍有优化空间

结果显示，疫情暴发与消退期间都各自颁布了5项医保政策文本。然而，疫情暴发期间的政策条文仅占20.8%，而消退期间则占有49.6%。说明疫情暴发阶段，政策的制定还处于相对灵活的方式，缺少宏观性规划指引和法律性强制约束[13]，政策条例还不够完善；疫情消退阶段，政府基本掌握了对疫情的认识，逐步加强对疫情防控措施的完善。这也表明在此之前，我国医保政策体系中尚无健全的应急管理机制，并且大多数学者都是基于常态化的社会背景，开展对医保治理现代化的探讨，鲜少将突发公共卫生事件纳入中国医保治理发展的场景中进行讨论[14]。因此，从新冠肺炎疫情的出现到政策的出台，政府的医保政策灵敏度不够，响应时间偏长[15]，并且我国政府在疫情应对过程中，大部分医保政策属于应急性政策[16]，具备“临时性”特征，政策的完整性与严谨性有待加强。

4 建议

4.1 需拉动医保内需，拓宽医疗保障范围

在新冠肺炎疫情暴发时，无论是对患者的医疗救助还是社会企业的缓冲性补助，商业保险机构发挥的作用都十分有限[16]。因此，政府需加强与商业保险机构的合作，以购买服务的方式，刺激商业保险内生动力，有助于保障民生、拉动内需。此外，新冠肺炎疫情于春节前期引起大暴发，由于时间的特殊性，春节人流涌动量大，外出务工人员多。为切实保障流动人口以及妇女、儿童及老年人等社会弱势群体的利益，加强对其的关怀[17]，政府需将医疗保障范围放宽，拓展、探索医保地区管制政策工具的使用，明确跨地区、跨院的转诊治疗，实现医保的可持续性和可转移性[18]。逐步提高医保统筹层次，拓宽医保所覆盖的人群与疾病种类等，建立有机健康的政府补偿机制，确定合理的补助标准，并加快构建多层次社保体系以充分调动市场与社会的力量，并在遵循市场规则与社会慈善规则的条件下强化社保与慈善、商业保险的有效协同等[19]，以减少医保基金的运行压力。

4.2 提高医保经办服务能力，科学引导医保资金财政投入

目前医疗保险人才在数量和质量上都不能满足我国现行条件的需求，政府需加强对此专业的人才培养的重视[20]，并且应拓展医保应急专业人才的建设，提高医保应急经办业务服务水平。财政投入是控制疫情、发挥医保兜底保障作用的关键因素。需加强信息系统建设，建立可视化的医保资金管理，规范医保资金池的使用，科学性地引导政府采取财政投入措施，推动医保基金及时有效发挥兜底作用。在后疫情时期，依旧持续推进医保支付方式改革与创新，融合“互联网+”技术，拓展“互联网+医保”服务，提高医保经办服务效率。

4.3 完善医保相关法律法规，提高组织协同能力

在控制疫情的关键时期，对于医保是否切实发挥兜底保障作用，需要制定严格的法律法规，加强对医保资金池使用的监管力度，构建防止医保滥用、规范医保行为的环境。政府需加强部门间、地区间的协同合作，可以依托大数据管理模式实现各地区医保部门的协作[13]，构建医保信息共享系统。并且应注重对考核评估工具的使用，明确各级部门的职责，尽可能将具体工作与职责落实到个人，利于完善责任追究制及提高医保部门服务能力。

4.4 提高对突发公共卫生事件的关注，制定医保相关应急政策

针对特殊时期的“临时性”政策措施，如在新冠肺炎疫情防控初期，党中央成立应对疫情工作领导小组，颁布和实施了很多相关政策加强患者医疗救治费用保障，确保患者得到及时救治。确认疫情中的政策措施可以纳入既有的医保制度当中，完善修正并补充，有利于形成成熟的医保应急体系，弱化突发公共卫生事件对医保工作的冲击与不利影响。