慢性病对老年人因病支出型贫困影响的城乡差异分析

刘 俐，邓 晶，于 雪，陈艾玲，刘 锐，程配华

重庆医科大学公共卫生与管理学院，医学与社会发展研究中心，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆，400016

随着我国人口老龄化程度加深，老年慢性病患病人数不断增加，慢性病导致的卫生费用给家庭带来沉重的疾病经济负担。一项关于孟加拉国的研究显示慢性病家庭灾难性卫生支出发生率比非慢性病家庭高6.7%[1]，慢性病自付费用显著增加了贫困人数，慢性病患者不得不通过借钱、出售或抵押资产等渠道来支付无力承担的慢性病费用[2]，相关研究表明家庭中慢性病患者占比每增加1%，贫困发生率增加1.01倍，家庭中慢性病患者所占比例与医疗支出导致的贫困密切相关[3]。同时，对于老年群体来说，慢性病带来的贫困问题更为严峻，其因病致贫返贫率显著高于其他人群[4]，更容易陷入健康状况与经济生活的双重弱势状况。美国的一项研究表明65岁及以上人群慢性病的护理费用占美国政府医保支出的90%以上，医保患者中有17%患有6种及以上慢性病，他们占所有享有医保的慢性病患者的医疗支出的一半[5]。国内相关研究显示，慢性病老人医疗支出高于非慢性病老人，农村老年慢性病患者医疗支出高于城市[6]，农村老年人由于慢性病增大了其陷入贫困的概率，其所患慢性病种类每增加一种，陷入贫困的概率将增加77.6%[7]。学者对老年贫困进行进一步研究发现，慢性病显著提升了老年人的医疗支出，相较于没有患慢性病的老人，患有慢性病的老人门诊、住院和总医疗支出分别增加20.1%、11.5%和13.0%，其家庭灾难性医疗支出发生率提高1.0%-2.3%[8]。

综合分析国内外相关研究发现,目前关于老年贫困的文献研究主要关注农村居民贫困，对城市居民贫困问题以及城乡居民贫困对比研究较少，同时鲜有从疾病特别是慢性病导致的支出型贫困角度开展老年贫困研究。因此，本研究聚焦于我国老年慢性病患者这一致贫返贫高风险人群，重点关注慢性病与老年因病支出型贫困的关联，以及这种关联在城乡间的差异，进而为有针对性地提出防范老年慢性病贫困策略提供依据，对进一步夯实脱贫攻坚成果具有重要意义。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

本研究数据来自中国健康与养老追踪调查项目(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)，该项目采用多阶段抽样方法，对中国45岁及以上中老人及其家庭开展调查，调查内容涵盖居民社会、经济和健康状况等内容，数据质量高，代表性好。CHARLS全国基线调查于2011年开展，每两年追踪一次，于2018年完成全国追访时，已覆盖样本总计1.24万户家庭中的1.9万名受访者[9]。本研究以2018年的截面数据为研究样本，共纳入老年居民10994例，其中城镇2931例，农村8063例，分别占比26.66%和73.34%。

1.2 研究方法

采用单因素分析(卡方检验和秩和检验)对慢性病患者基本情况进行分析，采用二分类logit回归模型对老年因病支出型贫困影响因素及其城乡差异进行分析，0=未发生因病支出型贫困，1=发生因病支出型贫困，以是否发生因病支出型贫困作为被解释变量，结合已有相关文献及研究需要[10-11]，纳入协变量，所纳入的变量及赋值情况见表1。慢性病致使老年人及其家庭医疗卫生支出显著增加，从而增大其陷入贫困的风险[7-8, 12]，因此，研究采用中介效应法(采用逐步法)[13]，以是否患有慢性病为自变量，以医疗支出作为中介变量，进一步探讨慢性病对城乡老年贫困的影响机制。由于因变量和中介变量分别为二分类变量和连续型变量，变量之间系数不在同一尺度，因此参照刘红云等学者的做法对系数进行标准化转换[14]。

表1 变量赋值情况

1.3 相关概念界定

根据CHARLS调查问卷中“DA007 是否有医生曾告诉过您有以下这些慢性病？”问题提取解释变量，该问题回答主要包括有高血压、糖尿病等14种慢性病，回答患有其中一种慢性病，则归类为患有慢性病的老年居民。

因病支出型贫困是指家庭成员由于疾病、重大事故等原因产生大额刚性支出，以及由于疾病致使家庭收入来源主体劳动能力和劳动价值降低，家庭收入减少，导致整个家庭陷入贫困的状态[15]，关于因病支出型贫困的界定方法仍存在很大差异，结合相关政策文件和研究，以“家庭人均收入-个人自付医疗支出<低保标准”为因病支出型贫困的界定标准[16]。其中的家庭人均收入为家庭总收入/家户成员数，家庭总收入包括工资性收入、生产经营性收入、财产性收入、转移性收入。本研究中所指的因病支出型贫困老年居民包含两类人群，一是已经发生贫困并同时患有慢性病，这类人遭受贫病的双重打击，疾病加剧了贫困，使贫困程度进一步加深；二是产生医疗费用之前人均收入高于贫困标准，但医疗费用扣除后人均收入低于贫困标准的老年人群。

1.4 统计学方法

运用Stata 14.0进行统计学分析。对慢性病患者基本情况采用单因素分析，老年因病支出型贫困影响因素采用二分类logit回归模型分析，慢性病对城乡老年贫困的影响机制采用中介效应法分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

城乡老年慢性病患者的门诊利用率分别为18.40%和17.74%，非慢性病患者分别为4.65%和6.16%，慢性病患者的门诊、住院和自我治疗利用率高于非慢性病患者(P<0.05)；城镇老年慢性病患者的年自付门诊、住院和自我治疗费用分别为2137.70元、1595.11元和3327.67元，非慢性病患者分别为1301.86元、1474.42元和1858.03元，城乡慢性病患者的年人均医疗费用均高于非慢性病患者(P<0.05)；农村高收入老年慢性病患者占比为18.88%，低于非慢性病患者为22.74%(P<0.05)；农村慢性病患者因病支出型贫困发生概率高于非慢性病患者，分别为59.63%和51.44%(P<0.05)。见表2。

城镇老年慢性病患病率高于农村，分别为86.80%和84.89%(P<0.01)；农村老年慢性病患者的住院利用率和卫生费用均低于城镇(P<0.05)；城镇老年慢性病患者中有医疗保险的占98.74%，高收入居民占比为71.34%，高于农村居民(P<0.05)；农村老年慢性病患者因病支出型贫困发生概率为59.63%，城镇为17.44%，农村高于城镇(P<0.05)。见表2。

表2 慢性病患者基本情况

2.2 慢性病致贫机制分析

模型(1)为是否患慢性病对贫困状况的影响，模型(2)为是否患慢性病对中介变量医疗支出的影响，模型(3)为控制了医疗支出的影响之后，慢性病对贫困状况的影响。见表3。

表3 城乡老年居民因病支出型贫困logistic回归分析

从总体样本分析结果来看，模型(1)结果显示慢性病增大了老年贫困风险，慢性病患者相较于非慢性病患者发生因病支出型贫困的风险高出20%；城乡老年居民贫困风险存在差异，城镇老年居民因病支出型贫困发生风险比农村老年居民低101%(P<0.05)；模型(2)结果显示慢性病增加了老年人医疗支出，相较于非慢性病患者，老年慢性病患者的医疗支出高出53%(P<0.05)；模型(3)结果显示医疗支出对老年贫困呈正向影响，在控制了医疗支出这一中介变量影响后，慢性病对贫困的影响不再显著，表明医疗支出在慢性病致使贫困这一过程中发挥着中介作用，即慢性病增加了患者及其家庭医疗支出，从而增大了贫困发生风险。

进一步分城乡来看，农村中介模型分析结果表明慢性病对老年贫困没有直接影响，但通过增加医疗支出的中介作用产生间接影响，而对于城镇老年居民来说，慢性病对贫困的影响并不显著。此外，医疗保险对农村老年贫困具有负向影响，有医疗保险的老年人贫困发生风险更低(P<0.05)，而对于城镇老年居民来说，医疗保险对缓解其贫困没有显著影响；收入水平对城乡老年贫困具有负向影响，收入越高，贫困发生风险越低(P<0.05)。

医疗支出在慢性病致贫路径中发挥着中介效应，影响路径如图1，在总体样本中，中介效应占总效应的比例为ab/ab+c'=0.674，在农村样本中，中介效应占总效应的比例为ab/ab+c'=0.669。

图1 总体与农村样本慢性病贫困中介效应路径

3 讨论

3.1 慢性病增大了老年人因病支出型发生风险，农村贫困状况更为严峻

老年慢性病患病情况严峻，慢性病致贫风险高，慢性病对农村老年贫困产生正向影响，对城镇老年贫困影响不显著，表明慢性病对农村老年人及其家庭的冲击更大。农村一直是中国贫困的主体，在中国城镇化迅速发展的过程中，农村剩余人口多为老年人，其慢性病患病率高，且该疾病病程长、并发生症多的特点使医疗费用持续增长，从而增大了慢性病贫困的发生概率。本研究结果显示农村慢性病患者年均医疗费用是非患者的1.47倍，相关研究显示患慢性病的患者因为需定期体检和长期服药，其引致医疗花费概率比平均数增加8.8%，医疗支出规模比医疗支出平均水平增加47.3%[17]，对于农村老年居民来说医疗负担沉重。因此，应进一步完善基层慢性病防治网络，加强慢性病控防控知识宣传和健康教育，促进疾病早发现早干预，阻断贫困发生路径。

3.2 医疗保险对农村老年居民抗因病支出型贫困风险具有积极作用

面对大额医疗支出，城乡社会经济发展的差异性，导致城乡在社会保障等方面均存在一定的差距，从而导致城乡老年居民的贫困应对能力也有所不同。医疗保险对农村老年贫困具有缓解作用，而对城镇老年贫困无显著影响，这和其他研究结果存在一定的差异性[18-19]，这可能有以下两方面的原因，一是在国家健康扶贫政策的大力开展下，农村地区医疗卫生服务网络逐渐完善，医疗服务数量和质量得到了显著提升，在一定程度上促进了农村老年居民对医疗卫生的服务利用，对于需长期利用卫生服务的慢性病群体来说，多重医疗保障释放了该群体的卫生服务需求；另一方面，农村老年居民整体收入水平较低，医疗保障对该群体因病支出型贫困影响的边际效应更大。因此，应进一步提高农村基本医疗保险筹资和报销补偿力度，优化医保基金分配方式，增加慢性病补偿种类和提高慢性病报销比例，建立保障水平与年龄和医疗费用水平相衔接的机制，分散慢性病贫困风险。

3.3 收入差距致使城乡老年居民因病支出型贫困抵抗能力存在差异

较高的收入水平不仅可以使老年慢性病患者得到及时的救治，同时也能有更多的资金用于生活环境改善以及疾病预防保健投入，从而降低因病支出型贫困发生概率，研究显示高收入老年居民因病支出型贫困发生风险显著低于低收入老年居民。家庭内部转移与养老保险等社会转移性收入是老年群体的主要收入来源，本研究显示相对于城镇老年居民，农村老年居民中可获得子女经济支持者更多，且子女经济支持对农村老年贫困具有正向影响，农村老年人自我收入水平相对较低，且农村子女对父母支持有限，研究显示其月均经济支持在一百元左右[20]，这对于健康资源需求较大的老年人来说并未能有效改善其贫困状况。同时城乡社会保障水平也具有一定差异，《中国老年人生活质量发展报告(2019)》显示城镇老年人收入中保障性收入的比重占到73.4%，而农村老年人的社会保障性收入仅占51.2%[21]，农村社会保障体系发展较为滞后，养老资源供给不足与分配不均问题共存[22]，农村老年居民所能获得的家庭与社会经济支持有限，其抗贫困风险能力更弱。无论是自身抗贫困能力还是外部风险保护能力，农村老年居民为相对弱势群体，贫困农村老年慢性病患者更是面临“贫、老、病”三重困扰，而这部分群体却因为部门间缺乏相应的协同机制成为政策扶持的真空群体，不能同时享受多重政策帮扶[23]。因此，应积极倡导家庭成员给与老年人足够的经济支持，尽快提高农村养老保险覆盖和待遇水平，多部门协调做实做细各项帮扶政策，增强老年贫困抵抗能力。