“一带一路”沿线国家卫生资源配置状况分析

肖安琪，梁 笛，黄葭燕

1复旦大学公共卫生学院，上海，200032；2复旦大学全球健康研究所，上海，200032

“一带一路”倡议是习近平主席在2013年提出的重大全球经济发展战略构想，旨在促进沿线国家共同发展、共同繁荣[1]。卫生合作是“一带一路”倡议的重要主题[2]。通过掌握整体的卫生资源状况，有助于寻找卫生合作的突破口，从而实现精准合作。目前国内外与“一带一路”卫生相关的研究大多集中于对“一带一路”沿线国家的健康状况的研究。例如郭文杰等对2000-2016年“一带一路”135个国家的4个代表性健康状况指标进行时空格局分析[3]，但对于“一带一路”沿线国家的卫生资源配置状况的研究较少。曹桂等对2013年“一带一路”沿线的64个国家的每千人口医生数与病床数进行了空间分析，但该研究选取的指标较少，只涉及卫生人力与设施[4]。因此，为了更全面地反映当前“一带一路”沿线国家卫生资源配置的空间分布状况与特征，本研究选择了卫生费用、卫生人力与设施以及海外卫生援助3个方面的7个代表性指标，采取空间分析的方法，对“一带一路”沿线的64个国家的卫生资源配置状况进行研究。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

“一带一路”倡议最初发起时，有65个国家和地区加入，埃及地区以国家签约，后续从国家层面进行数据收集。本研究将其中64个国家作为研究对象，开展“一带一路”卫生资源配置状况的分析，巴勒斯坦由于数据缺失被剔除。全部国家共分为7个区域，各区域所包含的国家见表1。其中有6个国家与中国开展“一带一路”框架下的合作，但目前尚未正式签署协议，包括土库曼斯坦、不丹、印度、以色列、约旦与叙利亚。

表1 “一带一路”各区域所包含的国家

1.2 卫生资源指标选取

卫生资源是指为提供医疗保健和卫生服务所需的资源要素的总和，包括人力、财力、物力等资源，是反映国家卫生服务水平的重要指标之一[5]。人均经常性卫生费用是指核算期内人均所消费的所有医疗保健产品和服务的货币价值[6]。该指标是“卫生费用核算体系2011”的重要指标之一，由经济合作与发展组织、欧盟统计署以及世界卫生组织等国际组织共同修订，因此具有国际可比性。卫生发展援助(development assistance for health, DAH)是指为了维持或改善健康状况，通过主要的国际发展机构，例如联合国儿童基金会等，转移到中低收入国家的财政资源，包括卫生项目赠款与贷款[7]。该指标可反映出该国在卫生方面对海外援助的依赖性。因此，本研究将从卫生费用、卫生人力与设施以及海外卫生援助3个方面分析“一带一路”沿线国家卫生资源配置状况，各方面选取指标见表2。

表2 卫生资源配置分析指标

1.3 资料来源

卫生费用相关数据来源于世界卫生组织全球卫生费用数据库(WHO global health expenditure database)；海外卫生发展援助数据来源于美国华盛顿大学健康测量与评估研究所(institute for health metrics and evaluation，IHME)的DAH数据库；卫生人力与设施相关数据来源于世界卫生组织全球卫生数据监测站(WHO global health observatory)。卫生费用与海外卫生发展援助指标数据为2017年数据，卫生人力与设施指标数据为各国可获取的最新年份数据。

1.4 研究方法

1.4.1 空间分布分析。通过将各指标按不同水平分类，描述卫生资源的空间分布状况，据此识别出最严重或表现最好的国家。

1.4.2 全局空间自相关分析。利用ArcGIS 10.2软件进行空间自相关分析，通过计算全局空间自相关指数Moran's I、Z得分及P值，梳理卫生资源的区域分布特征，从整体角度分析各指标的空间聚集性。当Moran's I>0时，表示空间正自相关，值越大，相关性越明显。当Z>2.58，P<0.01时，表示各国间具有显著空间聚集性，即高值与高值国家相靠近，低值与低值国家相靠近。

1.4.3 热点分析。对具有显著空间聚集性的指标，本研究采取热点分析方法，通过计算Getis-Ord Gi*统计值，判断各显著水平的热点(高值聚集)与冷点(低值聚集)区域。Gi*统计值即Z得分，当|Z(Gi*)|>2.58时，该区域为99%显著水平的热点/冷点区域；当|Z(Gi*)|>1.96时，该区域为95%显著水平的热点/冷点区域；当-1.65

2 结果

2.1 “一带一路”沿线国家卫生资源配置的空间分布状况

2.1.1 卫生费用。从总体来看，人均经常性卫生费用、政府卫生支出占比呈现由北至南逐渐降低的趋势，而私人卫生支出占比则呈现由北至南逐渐升高的趋势。“一带一路”沿线国家的人均经常性卫生费用分布如表3所示，全球平均水平为884美元，有43个国家低于该水平，占比67.2%。人均经常性卫生费用较低的国家主要位于南亚等地区，最低的国家是孟加拉，为36美元；较高的国家大多属于中东欧与西亚等地区，最高的国家是以色列，为3145美元。

表3 “一带一路”沿线国家2017年人均经常性卫生费用分布情况

“一带一路”沿线国家的政府卫生支出占经常性卫生费用的比例分布如表4所示，全球平均水平为51.6%，有30个国家低于该水平，占比46.9%。占比较低的国家主要位于南亚、独联体等地区，最低的国家是阿富汗，占比5.1%。“一带一路”沿线国家的私人卫生支出占经常性卫生费用的比例分布如表5所示，全球平均水平为40.2%，有36个国家高于该水平，占比56.3%。占比较高的国家主要分布在南亚、独联体等地区，亚美尼亚与阿塞拜疆最严重，分别达到85.5%与84.5%。这两个国家的政府卫生支出偏低，同时缺少外部援助，因此个人承担了大部分的医疗负担。

表4 “一带一路”沿线国家2017年政府卫生支出占比分布情况

表5 “一带一路”沿线国家2017年私人卫生支出占比分布情况

2.1.2 卫生人力与设施。卫生人力与设施的空间分布同样呈现由北至南卫生资源配置逐渐降低的情况。“一带一路”沿线国家的每千人口拥有医生数分布如表6所示，2017年全球平均水平为1.56，有21个国家低于该水平，占比32.8%。较低的国家主要位于东南亚与南亚等地区，柬埔寨与阿富汗最低，分别为0.19与0.28；较高的国家有格鲁吉亚、立陶宛等，分别达到7.12与6.35，主要位于独联体、中东欧等地区。

表6 “一带一路”沿线国家每千人口拥有医生数分布情况

“一带一路”沿线国家的每千人口拥有护士与助产士数分布如表7所示，2017年全球平均水平为3.76，有25个国家低于该水平。较低的国家主要位于南亚等地区，最低的国家是阿富汗，为0.18；较高的国家主要位于中东欧与中亚等地区，最高的国家是乌兹别克斯坦，为11.28。

表7 “一带一路”沿线国家每千人口拥有护士与助产士数分布情况

“一带一路”沿线国家的每千人口拥有医院床位数分布如表8所示，较低的国家主要属于南亚地区，最低的国家是尼泊尔与阿富汗，分别为0.30与0.39；较高的国家主要属于独联体等地区，最高的国家是白俄罗斯，为10.83。

表8 “一带一路”沿线国家每千人口拥有病床数分布情况

2.1.3 海外卫生援助。“一带一路”沿线国家在1990-2017年获得的卫生发展援助总金额如图1所示。

图1 1990-2017年“一带一路”沿线国家卫生发展援助总金额的变化趋势

卫生发展援助总金额最高的地区是南亚与东南亚，均呈现稳定增长趋势，并在2017年分别达到25亿和14亿美元。2017年“一带一路”沿线国家的人均卫生发展援助金额分布如表9所示。有20个国家没有获得卫生发展援助，中东欧与西亚地区各有9个。这些地区的大部分国家自身卫生发展水平较高，因此不太需要海外援助。人均卫生发展援助金额最高的国家是蒙古，为21.6美元。南亚地区虽然获得的卫生援助总量最高，但由于人口密度大，人均DAH其实并不多。

表9 “一带一路”沿线国家2017年人均卫生发展援助金额分布情况

2.2 “一带一路”沿线国家卫生资源配置的空间自相关分析

通过计算“一带一路”沿线国家卫生资源配置相关指标的Moran's I并进行显著性检验，分析各指标的空间分布是否具有相关性。全局空间自相关分析的计算结果如表10所示。卫生费用、卫生人力与设施的6个指标Moran's I均大于0，且P<0.01，Z>2.58，表明存在显著的空间正相关性。每千人拥有医院床位数的空间聚集性最强，Moran's I为0.445。人均卫生发展援助指标的P值为0.514，表明该指标呈现空间上的随机分布。

表10 “一带一路”沿线国家卫生资源配置的全局Moran's I分析

2.3 “一带一路”沿线国家卫生资源配置的热点分析

对全局空间自相关分析中具有显著空间聚集性的指标开展热点分析。

2.3.1 卫生费用的热点分布。2017年人均经常性卫生费用的热点分布如表11所示，95%显著水平的热点位于中东欧与西亚地区，99%显著水平的冷点位于东南亚地区。表明中东欧与西亚地区的大部分国家人均经常性卫生费用较高，而较低的国家主要聚集在东南亚地区。

表11 “一带一路”沿线国家2017年人均经常性卫生费用的热点分布

2.3.2 卫生人力与设施的热点分布。每千人口拥有医生数、护士与助产士数的热点分布如表12、表13所示，两个指标的99%显著水平的热点均位于中东欧与独联体国家，冷点均位于南亚与东南亚地区。表明卫生人力资源配置水平较高的国家聚集中东欧与独联体地区，而南亚以及东南亚地区整体配置水平较低。每千人口拥有医院床位数的热点分布见表14。99%显著水平的热点位于中东欧与独联体地区，而冷点则位于西亚、南亚与东南亚地区，表明这些地区的国家每千人口拥有医院床位数较低。

表12 “一带一路”沿线国家每千人口拥有医生数的热点分布

表13 “一带一路”沿线国家每千人口拥有护士与助产士数的热点分布

表14 “一带一路”沿线国家每千人口拥有医院床位数的热点分布

3 讨论

本研究通过对“一带一路”沿线64个国家的卫生资源配置状况进行分析，发现所研究国家的卫生资源配置呈现空间分布上的不均衡，南亚地区资源投入尤其不足；除人均卫生发展援助金额，其余6个指标均表现出空间正相关性；卫生资源配置的热点区域主要分布在中东欧地区，冷点区域主要分布在南亚与东南亚地区。

3.1 部分地区卫生资源投入不足

由空间分布状况可知，“一带一路”部分地区的卫生资源投入存在明显不足。以人均经常性卫生费用为例，2017年该指标低于100美元的国家有14个，均为亚洲国家，其中南亚地区最为严重，大部分国家均低于该水平，包括不丹、孟加拉、尼泊尔、印度、巴基斯坦及阿富汗。卫生人力与设施指标也表现出相似特点，尤其在南亚国家，每千人口拥有医院床位数最为紧缺。因此，南亚地区是全部地区中最需要得到资源投入与整体改善的地区。一方面，南亚地区较常发生恐怖主义活动，国家内部动荡；另一方面，南亚区域合作联盟虽早已建立，但受到印度与巴基斯坦两个主要国家间冲突的影响，南盟峰会通常推迟举办，合作项目难以开展，从而制约了该地区的经济合作与发展[8]。此外，政府对卫生领域的投入同样不足。该地区经常性卫生费用构成中，有50%的国家政府支出占比较低，个人医疗负担较高。地区经济发展落后和政府卫生投入不足共同导致南亚地区的卫生资源投入相对较低。为促进“一带一路”沿线国家的卫生合作，针对南亚地区，我国可先以双边合作为基础，逐步推动多边卫生合作，带动地区共同发展[4]。

3.2 南亚与东南亚地区对海外卫生援助的依赖性较强

在卫生发展援助方面，南亚与东南亚地区在2017年获得的援助金额远高于其他地区，表明其对海外卫生援助的依赖性较强。这一方面是由于受援国自身经济基础薄弱、资源缺乏或政治体制脆弱，没有能力进行卫生规划或提供卫生服务；另一方面，援助国可能出于自身政治或利益需求开展援助活动，从而使得受援国成为其国内产业在海外发展的补充[9]。因此，过度的卫生援助往往使得受援国无法主导自身卫生发展，甚至面临经济依附的外部风险。此外，卫生援助也存在削弱受援国正确规划卫生预算支出的可能[10]。有研究表明，卫生发展援助与国内资源呈负相关，卫生发展援助的投入可能限制受援国在卫生领域的预算，即本来属于卫生领域的国内预算被其他领域取代[11]。为避免受援国形成援助依赖性，我国在对其他国家提供卫生援助时，不仅应从受援国的自身卫生发展水平出发，还需要结合其政治经济状况，增强其卫生领域可持续发展能力，给予恰当的卫生援助。

3.3 卫生资源配置存在明显的地区聚集性

根据空间全局自相关分析结果，“一带一路”沿线国家的卫生资源配置存在明显的地区聚集性。热点分析结果显示，卫生资源配置的热点区域主要在中东欧地区，冷点区域则主要在南亚与东南亚地区。这说明相邻国家的卫生资源配置存在较强烈的相互影响作用，即表现出明显的空间溢出效应[12]。在6个具有空间正相关性的指标中，每千人口拥有医院床位数的空间聚集性最强。其空间溢出作用的机制可能是，一个国家在进行卫生人力与设施配置规划时，通常会参考周边国家的相关制度政策，且由于地缘因素，相邻国家的政府之间相对频繁的来往是促进国家间政策经验交流的有利条件，从而产生空间溢出作用，使得卫生资源配置存在地区聚集性[13]。我国可利用此特点，考虑外交关系等因素，从冷点区域中选择相对易于合作的国家开展卫生合作，提升该国卫生资源配置水平，利用辐射效应，带动相邻国家提升卫生资源配置水平。以南亚地区为例，巴基斯坦是唯一与我国建立了全天候战略合作伙伴关系的国家，目前中国对巴基斯坦主要基于“中巴经济走廊”，在瓜达尔港派驻援外医疗队开展卫生合作项目。今后可考虑从当地入手改善卫生资源配置状况，逐步建立多边合作机制，提升南亚地区卫生资源配置水平，最终实现高值与高值地区的聚集。