双眼视功能训练联合单眼一退一截手术治疗间歇性外斜视的效果

于 冰

江苏省徐州市中心医院眼科 221009

间歇性外斜视为多发于儿童的外斜视疾病类型之一，其发病初期主要表现为患儿看向远处或视觉疲劳时出现斜位，但随着疾病发展，可导致看近处也出现偏斜[1]。间歇性外斜视患儿病情通常并不会随着自身身体发育而逐渐得到改善，若未进行及时治疗和控制，患儿病情可逐渐发展为恒定性外斜视[2]。目前临床治疗间歇性外斜视最常用和最有效的治疗方式为手术治疗，通过手术可帮助患儿眼部生理结构恢复正常，但近年来随着医学理念的转变，临床对于实现患儿视觉功能性恢复也越来越重视，因此视功能训练开始应用于临床，本文主要探讨双眼视功能训练联合单眼一退一截手术治疗间歇性外斜视的效果及对斜视度数、双眼视功能、视觉质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院2018年1月—2020年10月收治的70例间歇性外斜视患儿的病历资料，根据患儿术后是否进行双眼视功能训练分为训练组40例和对照组30例。纳入标准：(1)基于相关诊断标准已明确为间歇性外斜视[3]；(2)均接受单眼一退一截手术治疗；(3)对治疗和随访配合；(4)病历资料完整。排除标准：(1)存在青光眼、白内障等疾病导致视力低下；(2)存在高度近视、散光等；(3)存在眼部病变、内眼手术史或者斜视病史。对照组男18例，女12例；年龄6～16岁，平均年龄(12.13±1.36)岁；术前斜视度20～65度，平均斜视度(43.34±1.16)度。训练组男24例，女16例；年龄5～16岁，平均年龄(12.25±1.18)岁；术前斜视度20～70度，平均斜视度(45.67±1.22)度。两组性别、年龄、斜视度等一般资料资料比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患儿均接受视力、矫正视力等常规眼科检查，并均接受单眼一退一截手术治疗，手术通常于非注视眼上进行，术前根据患儿双眼视力、斜视角度等明确进行手术的外直肌，于该外直肌肌止端的后方1mm处放双臂套环缝线，并沿着肌止端的方向将肌肉剪断，使其平行后移，然后将肌肉直接与相应巩膜缝合。接着于手术截除处放双臂套环缝线，剪除多余肌肉，并将缝线直接于肌止端处固定。两组均由同一位手术医师执刀。对照组患儿手术完成后予以抗感染等常规术后处理，训练组在对照组基础上予以双眼视功能训练。具体方法为：根据患儿具体视功能分级采用同视机进行双眼视功能训练，Ⅰ级采用狮笼画片(H 1.5°，V 7.5°)，Ⅱ级采用猫碟画片(H8°，V711.5°)，Ⅲ级采用桶形画片(H11.5°，V 8.5°)。而无Ⅰ级可采用同视机闪烁法进行刺激脱抑制治疗，然后进行房车画片(H11.5°，V 7.5°)训练，若仍未达到Ⅰ级可反复训练。于术后1周开始训练，每次训练时间为20min左右，以连续7d为1个训练疗程，1个疗程结束后间隔1周开始下一个疗程，持续训练3个月。需在专业指导员指导下进行同视机训练。

1.3 观察指标 (1)比较两组术前及术后3个月时斜视度数，通过角膜映光法和三棱镜遮盖法进行检测。(2)比较两组术前及术后3个月时双眼视功能，通过同视机对患儿同时视、视觉融合和立体功能进行检测。(3)比较两组术前及术后3个月时视觉质量，通过患儿的裸眼视力、敏感度和日常视觉分辨难易程度等对视觉质量进行综合分析，敏感度采用敏感度仪进行测量。当患儿裸眼视力超过0.4、敏感度为水平无眩光、日常视觉分辨难易程度评估为优等条件同时满足时，患儿的视觉质量可评为优，否则评为差。

1.4 统计学方法 应用软件SPSS19.0进行数据处理和分析，计数数据以率(%)表示，行χ2检验。P<0.05表明差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术后3个月时斜视度数比较 术前，两组患儿斜视度数低于30度的比例无显著差异(P>0.05)；术后3个月时，两组斜视度数低于30度的患儿比例均有所升高，且训练组显著多于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前及术后3个月时斜视度数比较[n(%)]

2.2 两组术前及术后3个月时双眼视功能比较 术前，两组患儿双眼同时视、视觉融合以及立体视比例无显著差异(P>0.05)；术后3个月时，两组患儿同时视、视觉融合以及立体视比例均有所升高，且训练组均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前及术后3个月时双眼视功能比较[n(%)]

2.3 两组术前及术后3个月时视觉质量比较 两组患儿术前视觉质量评估结果为优的比例无显著差异(P>0.05)；术后3个月时两组患儿视觉质量评估结果为优的比例均有所增加，且训练组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后3个月时视觉质量比较[n(%)]

3 讨论

间歇性外斜视的临床表现主要为时常为正位，但当精力不够集中或视远方时可出现外斜。在患儿发育过程中，其疾病同时发展，患儿眼部融合性和调整集合性的功能会逐渐发生减弱，随后其代偿效果也逐渐消失，若不采取措施及时控制病情进程，可导致患儿病情发展为恒定式外斜视，对患儿双眼视功能损伤会越发严重，其立体视觉功能最后也可能消失[4]。因此间歇性外斜视患儿在手术治疗的基础上常需要进行视功能的训练，而本文主要探讨双眼视功能训练联合单眼一退一截手术治疗间歇性外斜视的效果及对斜视度数、双眼视功能、视觉质量的影响。本文结果显示，术后3个月时，训练组斜视度数低于30度的患儿比例显著高于对照组，表明双眼视功能训练联合单眼一退一截手术对间歇性外斜视患儿斜视度控制效果更佳。分析其原因为，两组均进行单眼一退一截手术，通过对内直肌、外直肌进行后徙和折叠，从而可以对患儿眼位进行校正，降低患儿斜视度数。而训练组在手术基础上还进行视功能训练，通过同视机模拟多种反差和空间信号频率对患儿双眼形成刺激，训练双眼的交互平衡和多维空间感知力，同时还有助于双眼维持正位，因此可辅助降低患儿的斜视度[2，5]。同时本文结果显示，训练组同时视、视觉融合以及立体视比例均显著高于对照组，表明双眼视功能训练联合单眼一退一截手术更有助于改善患儿双眼视功能。分析其原因为，间歇性外斜视患儿由于眼轴的偏移，导致黄斑中心凹处的视觉形成受到抑制，视网膜因此无法形成正常对应关系。同视机训练主要是借助闪烁法进行训练，先进行脱抑制刺激，促进患儿双眼重新生成视知觉，同时促进视知觉功能发育。而视感知训练主要是利用神经系统的可塑形而进行，通过刺激特定视觉并进行学习，使相关神经传导信号通路被激活连通，从而对大脑神经系统发出矫正信号，使神经系统进行加工处理，从而有助于重建手术后双眼的视功能[6-7]。此外，本文结果还显示，术后3个月后，训练组评估结果为优的患儿比例显著高于对照组，表明双眼视功能训练联合单眼一退一截手术更有助于提高患儿的视觉质量，分析其原因为双眼视功能训练通过加强患儿双眼交互平衡、多位空间感知力及融合机制，促进降低患儿的斜视度；并且通过同视机进行脱抑制建立同时知觉，并改善视网膜对应，增强双眼融合功能和立体视功能，故在手术基础上联合视功能训练更有利于改善患儿双眼视觉质量。

综上所述，单眼一退一截手术可对间歇性外斜视患儿进行眼位矫正，减低外斜度。在此基础上联合视功能训练，通过脱抑制刺激、视网膜对应矫正等，进一步促进降低外斜度，改善患儿双眼视功能、视觉质量。