空肠憩室出血内镜下止血致穿孔1例*

王丽娟 段晨虹 许良璧

贵州医科大学附属医院消化内镜中心，贵州省贵阳市 550000

空肠憩室出血是引起下消化道出血的罕见病因，本文报道1例经急诊胃镜检查发现空肠憩室出血的患者，虽经内镜下钛夹止血后出血停止，术后却并发消化道穿孔的病案报道。

1 病例资料

患者老年男性，81岁，因“便血1d”入院。患者1d前无明显诱因出现暗红色血便，共4次，量约2 000ml，伴头昏、乏力、黑朦，无恶心、呕吐、胸痛、腹痛等不适。既往史：30年前因“消化道出血”入院治疗，具体不详，高血压病史10余年，双侧半月板损伤5年(具体不详)，长期口服布洛芬止痛治疗。

2 诊治经过

患者入院后再次排暗红色血便3次，总量约800ml，伴心悸。查血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血红蛋白55g/L，予扩容补液、抑酸、护胃、止血、输血等对症支持治疗后，血压升至100/60mmHg。考虑患者消化道活动性出血，行急诊胃镜排除上消化道出血。胃镜检查提示：食管、胃黏膜贫血苍白，胃底黏液湖清亮，食管及胃黏膜无糜烂、溃疡及新生物。进镜至十二指肠球部及降部，所见黏膜光滑，肠腔通畅，继续进镜至十二指肠水平部以远，可见暗红色血液残留，充分冲洗后观察黏膜未见异常，退镜至胃腔充分吸气后再次进入十二指肠，结合腹部按压，肠腔短缩方式继续进镜至空肠上段，肠腔内仍见大量暗红色血液，反复冲洗后空肠上段见多发直径1.0～2.0cm憩室，其中一处大小约1.0cm×2.0cm憩室内见大量暗红色血凝块，冲洗后憩室内见红色血栓头(图1)，予2枚金属钛夹(奥林巴斯钛夹，HX-610-315)止血成功，术后未再出现便血情况(图2)。

图1 空肠憩室内血栓头(箭头所示) 图2 钛夹止血

术后4h，患者诉腹痛腹胀不适，伴发冷，寒战，查体：体温38.5℃，呼吸18次/min，血压153/70mmHg,心肺查体无特殊，全腹稍韧，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。急查血常规：WBC 12.88×109g/L，N 94.30%，HGB 51.00g/L，CRP>20mg/L,PCT 0.62ng/ml；全腹部CT平扫提示：消化道出血内镜下止血治疗术后；腹腔较多积气，考虑消化道穿孔。予心电监护、持续吸氧、持续胃肠减压、抑酸、止血、抗感染等治疗后症状无缓解。考虑患者空肠憩室出血内镜下治疗后并发穿孔，请胃肠外科会诊后行急诊剖腹探查术。术中见腹腔中等量脓性腹水，吸净后探查肝脏、胃、盆腔未见明显异常，空肠多发直径1.0～2.0cm憩室，于空肠起始段约40cm处见肠壁明显充血水肿，表面可见脓苔附着，于系膜上见一针尖样小穿孔，内见胆汁样液体溢出(图3)。术中辅以内镜探查，明确憩室范围，遂将生长憩室段空肠完整切除，并行空肠吻合术。术后立即剖视肠管，空肠见多发直径1.0～2.0cm憩室，原钛夹止血处憩室黏膜充血水肿明显，可见一直径约0.2cm黏膜缺损，表面覆脓苔(图4)。术后予以对症支持治疗后痊愈出院，随访至今约24个月，未再出现便血症状。

图3 术中见穿孔部位

图4 剖视肠管见穿孔

3 讨论

空肠憩室出血是引起下消化道出血的罕见病因，其导致出血的原因可能有：(1)憩室炎导致憩室溃疡，血管受腐蚀造成出血；(2)憩室异位胃黏膜或胰腺黏膜，分泌消化液腐蚀憩室导致出血；(3)服用抗凝药物如阿司匹林导致出血[1]。结合患者病史，考虑此次憩室出血与长期口服布洛芬止痛药有关。空肠憩室出血临床上以黑便或者解柏油样大便为主，出血量大时，会出现便血症状。该患者以便血为主要表现。

临床上对空肠憩室的诊断困难，主要依靠小肠镜、消化道造影及CT检查[2]。该患者入院时虽表现为便血，但为了排除上消化道出血引起的便血，急诊行胃镜检查，胃镜检查进入十二指肠水平部以远发现大量暗红色血液，可对出血部位做大致定位，再次进镜至空肠，见大量憩室，充分冲洗后憩室底部见血栓头，因此明确出血部位及出血原因。对于怀疑上消化道出血的患者，行急诊胃镜时应尽量深插镜至十二指肠水平部以远，以避免漏诊。

对于空肠憩室出血的治疗，目前还存在较大的争议。下消化道出血诊治指南(2020)提出内镜下金属夹止血是憩室出血的有效治疗方法。与热凝固治疗相比，金属止血钳能够避免透壁性损伤和穿孔的风险[3]。但同本案例报告一样，以往也有应用钛夹止血后致穿孔的报道[4]。在本案例中，笔者怀疑钛夹造成的穿孔原因有：(1)憩室位于空肠上段，急诊检查时使用的胃镜，镜深过短，镜身勾拉致局部肠管张力过大；(2)钛夹尖端较尖，憩室黏膜较薄，内镜操作时持续充气使憩室壁变薄，加重穿孔风险。一项Meta分析表明，可将血管栓塞作为憩室出血的一线治疗方案，但其再出血风险发生率高达22%，并发症包括肠坏死、肾毒性和血肿，发生率可高达17%[5]。因此临床应用受限。

笔者认为，对于明确为憩室引起出血的患者，尤其本案例中空肠多发憩室并出血的患者，应首选外科手术治疗，避免内镜及血管栓塞止血后穿孔、肠坏死、肾毒性、血肿等并发症的发生，同时可避免术后其他憩室再发出血的风险；另外术中辅以内镜检查，明确憩室范围，准确切除病变肠管，并减少小肠切除的长度，缩短手术时间。为患者治疗赢得抢救时机，为空肠多发憩室并出血达到根治目的。