掌侧入路行掌背侧松解截骨治疗中老年陈旧性桡骨远端骨折

帅 奇 杨文龙 黄三廷 雷 超 张航城 王 皓

贵州省铜仁市中医医院骨伤科 554300

桡骨远端骨折是骨伤科常见的老年骨折类型之一，是指距桡腕关节面大约2.5cm以内的骨折,中老年患者骨质疏松，常因低能量冲击导致骨折。临床上非手术治疗的桡骨远端骨折移位发生率高达35%[1],发生已复位骨折位置丢失，时间距受伤时候往往较长，这时骨折周围软组织肌腱挛缩，骨折有纤维连接或者软骨痂连接，手法再次复位困难，常需行手术治疗。选取我院骨伤科2017年1月—2020年1月收治的中老年陈旧性桡骨远端骨折患者11例，采用掌侧入路行掌背侧松解截骨治疗，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1月—2020年1月收治的中老年陈旧性桡骨远端骨折患者11例，其中男4例，女7例；年龄42～75岁，平均年龄(60.5±10.8)岁；受伤原因：摔伤10例，车祸伤1例；骨折AO分型：A2型3例，A3型2例，B3型4例，B2型1例，C1型1例；受伤后治疗方法：小夹板治疗5例，无固定中药外敷治疗5例，石膏固定1例；平均受伤至手术时间(8.1±4.8)周；术前桡骨高度(7.78±0.67)mm，掌倾角(-14.22±1.81)°，尺偏角(12.38±1.53)°，VAS评分(2.00±0.78)分。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准:①有明确外伤病史，桡骨远端骨折时间≥3周；②非手术治疗后桡骨高度、尺偏角、掌倾角恢复差；③无手术禁忌证且自愿接受手术治疗。(2)排除标准:①腕关节以往接受过手术治疗或合并神经损伤；②合并精神疾病或内科疾病不能耐受手术患者。

1.3 治疗方法 患者取平卧位，患肢置于手术桌上，上肢根部上充气止血带，臂丛神经阻滞或全身麻醉生效后，常规消毒铺巾，止血带充气，气压维持35kPa/80min,沿桡侧腕屈肌腱做纵向切口长约6cm，切开皮肤及皮下组织沿间隙达旋前方肌上方，注意紧贴桡侧腕屈肌腱进入，避免损伤桡动脉，沿旋前方肌附着点处做倒“L”切口。钝性剥离旋前方肌，显露骨折部位，见骨折周围大量瘢痕组织生成，骨折端有大量骨痂生成，清除周围瘢痕组织，用窄骨刀沿畸形愈合部位凿开骨折处，锐性贴着桡骨面切开肱桡肌腱止点，持骨钳夹持近端桡骨，配合骨膜剥离器边旋转边紧贴骨面剥离至完全松解背侧粘连及软骨痂，此时若仍未完全截断陈旧骨折部位，可用窄骨刀沿着桡、背侧畸形愈合部位凿开，外固定架固定于骨折近端及第二掌骨部位牵引掌倾、尺偏复位骨折断端。C臂透视骨折复位满意后，检查骨折缺损植同种异体骨，放置掌侧钢板并拧入1枚普通加压螺钉，C臂再次透视钢板位置良好，桡骨高度、掌倾、尺偏角位置良好后，分别拧入骨折远近端螺钉。冲洗逐层缝合术口。见图1。

图1 患者手术前后X线片

1.4 术后处理 术后第2天开始患侧手指的屈伸活动，患肢抬高有利于肿胀消退，术口换药2～3d/次，2周后拆线；保持针道口清洁干燥，每日滴酒精1次，术后6周根据患者复查结果拆除外固定架，逐步开始腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后功能训练，术后3个月内避免手持重物。

2 结果

11例患者均获得随访，术口均在术后2周愈合拆线，随访时间6～12个月，平均随访时间8.4个月，术口均一期愈合，无术口并发症，术后1例患者出现针道感染经换药治疗后痊愈。骨折愈合时间12～20周，平均骨折愈合时间15.5周，末次随访Gartland-Werley评分：优8例，良2例，可1例，优良率为90.9%。术后患者桡骨高度、掌倾角、尺偏角以及VAS评分与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后桡骨高度、掌倾角、尺偏角、末次随访VAS评分比较

3 讨论

桡骨远端骨折是骨科临床上常见疾病，常因伸直位手着地引起[2]，常为低能量损伤，多数患者经专业骨科医生复位石膏或夹板外固定治疗后获得满意疗效，但仍有少数患者因骨折急性肿胀消退后未及时返回医院进行重新固定，或患者依从性差，瘙痒、疼痛不适，不能耐受夹板或者石膏固定， 骨质疏松不仅与最开始的骨折畸形有关，而且还与复位后维持骨折位置有关,需选择手术治疗[3-4]。不经处理骨折移位可能造成畸形愈合或不愈合,引起腕部疼痛、握力下降及腕关节功能障碍。

陈旧性骨折是桡骨远端骨折后常见的并发症，其影像学表现是正位片上桡骨高度丢失，在矢状位上掌倾角丢失，在冠状面上尺偏角丢失，解剖对位的情况与腕关节功能存在密切关系。桡骨远端关节面在矢状位生理角度丢失引起腕关节屈伸活动范围受限[5]；冠状面上尺偏角度改变有可能改变腕管的方向使屈肌腱成角后改变了其力学优势,减弱手部力量[6-7]；桡骨短缩引起尺骨远端三角纤维软骨复合体紧张对前臂旋转产生影响[8]，尺骨增高会导致尺腕撞击和尺侧腕部退行性变[9-10]。

陈旧性桡骨远端骨折需先行骨折断端截骨，清除骨折周围骨痂，松解周围软组织挛缩，本文通过掌侧入路，紧贴桡骨桡侧锐性切开部分肱桡肌腱止点，因肱桡肌的止点与骨接触面积较大，因此部分切开肱桡肌腱止点不影响屈肘功能，持骨钳夹持近端桡骨，边旋转边使用骨膜剥离器紧贴骨面剥离至完全松解背侧粘连及软骨痂，该技术的优点在于避免行背侧辅助切口，减少创伤，缩短患者恢复时间；复位桡骨高度困难后辅助外固定架有利于恢复且维持桡骨高度，避免因中老年人骨质疏松、骨折粉碎或骨折缺损引起复位丢失，内固定失效，因此联合外固定架很有必要，远折端第1枚Schanz螺钉于第二掌骨基底部与手掌平面形成45°夹角进针穿过第二掌骨基地部并穿透第三掌骨一侧皮质，导向器引导下钻入第2枚Schanz螺钉；近折端于桡骨桡侧面在导向器引导下拧入2枚Schanz螺钉；安装外固定架后利用外固定架尾部牵引功能，边牵引边在直视下观察骨折复位情况，高度、掌倾、尺偏角恢复满意后选择掌侧锁定钢板进行固定，因外固定架为弹性固定，骨折断端有微动，再加上陈旧性骨折本身有不愈合可能，因此需行骨折断端绝对加压稳定，根据骨折缺损情况选择植骨[11]，笔者针对骨折缺损情况使用软骨痂与同种异体骨混合植骨，骨折最晚于术后20周愈合。

综上所述，掌侧入路行掌背侧松解截骨治疗中老年陈旧性桡骨远端骨折临床疗效较好，患者疼痛症状较术前明显缓解，活动范围也较术前明显改善。但本研究对象样本量较少，随访时间短，且无对照组，将在今后的研究中继续深入。